세계의 Choosing wisely
세계의 Choosing wisely

2014년 토론토 대학에 의해 설립된 이래 각 전문분야별로 다양한 활동 중이다. 특히, STARS란 프로그램을 통하여 의대생, 전공의, 대학, 교수, 및 전문 단체 등을 참여시켜 의료자원 관리 원칙을 의학 교육에 융합시키는 운동을 전개하고 있고, ‘Choosing Wisely Canada Hospital’ 프로그램은 각 병원들이 의료 현장에서 「현명한 선택」을 실제로 도입하여 적용할 수 있는 시스템을 마련하고있다. 캐나다의 「현명한 선택」 기구에서는 연구자, 의료 전문인, 환자 조언자, 정책입안자들로 구성된 조직으로 「현명한 선택」의 권고안을 실제로 캐나다의 의료 현장에 도입할 수 있는 프로그램을 개발하고 평가하는 역할을 하고 있다.

College of Family Physicians of Canada (캐나다 가정의학회)

(https://choosingwiselycanada.org/family-medicine/)

  • 01

    위험 징후가 나타나지 않는 한 하부요통에는 영상 검사를 시행하지 않는다.
    위험 징후의 종류는 다양하지만 그 단적인 예로는 심각하거나 진행중인 신경학적 장애, 혹은 골수염 등의 심각한 기저질환이 의심될 경우를 들 수 있다. 하부요통이 나타나고 6주가 되기 전에 하부 요추의 영상검사를 해도 건강 결과가 나아지지는 않는다.

  • 02

    독감과 같이 바이러스성일 가능성이 높은 상기도감염이나, 7일 이상 증상이 지속되지 않은 부비동염에는 항생제를 처방하지 않는다.
    기도 내 박테리아 감염은 대부분 인플루엔자 같은 바이러스 감염으로 인한 합병증 때문에 생겨난 2차적인 문제이다. 바이러스성 부비동염과 박테리아성 부비동염을 구분하는 건 까다롭지만 부비동염은 대개 바이러스성이다. 박테리아성 부비동염도 항생제로 치료할 수 있지만 병세가 지속된지 적어도 7일은 지나고 나서야 차도가 나타나는 것이 보통이다. 항생제는 상기도감염에는 별로 권고되지 않을뿐만 아니라 어떤 환자들은 항생제 부작용을 겪기도 한다.

  • 03

    무증상이거나 저위험군 외래환자에게 흉부x-ray와 심전도검사를 시행하지 않는다.
    관동맥성 심장병 위험도가 적은 무증상 환자의 관상동맥협착을 발견한다고 해서 건강 문제가 개선된다는 근거는 적다. 위양성 검사들은 불필요한 외과적 시술, 과한 치료, 오진 같은 피해를 만들어낼 수 있다. 특별한 이유 없이 무증상 환자에게 흉부 X선 검사를 시행했을 때 진단적으로 이득이 되는 건 극히 적고 엄청난 수의 위양성 결과들을 만들어낸다. 이렇게 의례적으로 시행하는 검사의 잠재적 피해는 잠재적 이득을 넘어선다.

  • 04

    21세 미만 또는 69세 이상인 여성에게 자궁경부 세포진검사 (Pap smear)를 시행하지 않는다.
    이전에 정상적인 결과가 나온 여성에게 매년 자궁경부 세포진검사를 시행하지 않는다.
    비-악성 질환으로 자궁 절제술을 받은 여성에게 자궁경부 세포진검사를 시행하지 않는다.
    21세 미만 여성을 검사함으로써 생기는 잠재적 피해가 이득보다 크다. 또한, 이전의 결과가 정상이었을 경우에도 매년 검사를 해야한다는 근거는 적다. 양성 질환으로 자궁 절제술을 받은 여성은 더 이상 검사를 받을 필요가 없다.
    이전의 결과가 세 번 정상으로 나왔을 경우, 70세 때부터 더 이상 검사를 받지 않아도 된다.
    5 환자의 위험도 평가에 나타나지 않는 한, 혈액검사를 매년 시행하지 않는다.
    무증상 환자가 주기적으로 혈액 검사를 받으면 이득이 된다는 근거는 적다. 이런 관행은 위양성 결과를 만들어낼 확률이 더 높으며, 그 결과로 환자는 불필요한 추가적 검사를 받게 될 수도 있다. 선별검사를 해야겠다는 결정을 하고 어떤 검사를 할지 고르는 것은 환자의 나이, 성별, 그리고 가능한 한 모든 위험 인자들을 세심하게 고려한 뒤 이루어져야 할 것이다.

  • 05

    환자의 위험도 평가에 나타나지 않는 한, 혈액검사를 매년 시행하지 않는다.
    무증상 환자가 주기적으로 혈액 검사를 받으면 이득이 된다는 근거는 적다. 이런 관행은 위양성 결과를 만들어낼 확률이 더 높으며, 그 결과로 환자는 불필요한 추가적 검사를 받게 될 수도 있다. 선별검사를 해야겠다는 결정을 하고 어떤 검사를 할지 고르는 것은 환자의 나이, 성별, 그리고 가능한 한 모든 위험 인자들을 세심하게 고려한 뒤 이루어져야 할 것이다.

  • 06

    저위험군 성인의 비타민 D를 통상적으로 측정하지 않는다.
    캐나다는 북위 35도 위쪽에 위치해있다. 그래서 보통의 캐나다인은 비타민 D의 양을 적절하게 유지할 수 있을 만큼 햇빛을 충분히 받지 못하고 겨울에는 특히 더 그렇다. 인구 대부분에게 주기적인 비타민 D 보충이 필요한 상황에서 혈중 25-하이드록시비타민 D 양을 재는 건 불필요한 행위다. 다만 심각한 신장 질환이나 대사 질환이 있는 환자에 한해서는 예외적으로 비타민 D 양을 재야할 수도 있다.

  • 07

    40-49세의 보통 정도의 위험의 여성에게는 유방촬영술을 통상적으로 시행하지 않는다. 이 연령대의 유방촬영술검사에 대한 논의와 결정은 각 여성의 선호도와 위험도에 대한 개별적인 평가 후에 이루어져야 한다.
    신중한 평가와 논의 끝에 여성의 유방암 위험도가 높지 않다고 판단하게 된 경우, 유방촬영술을 함으로써 얻게 되는 이득은 적다는 연구결과가 현재까지는 우세한 상황이다. 특히 이 나이대 여성들은 위양성 선별검사 결과를 받고, 그 후에 불필요하거나 유해한 후처치를 받게 될 위험이 더 크다. 임상의들은 검사의 실득에 대한 근거의 균형이 어떻게 변화하는지 파악하는 걸 항상 명심하고, 또 여성들이 이런 근거들을 이해할 수 있도록 도와야 할 것이다. 이런 논의에 도움이 될만한 수준 높은 근거들은 the Canadian Task Force on Preventive Health Care에서 구할 수 있다.

  • 08

    주요 위험 요인이 없는 무증상 성인에게 연간신체검진을 시행하지 않는다.
    주기적인 신체검진은 의사가 건강한 환자들을 아직 건강할 때 진찰할 수 있는 유익한 기회이다. 하지만 매년 이런 검진을 하는 게 도움이 될지는 미지수다. 일찍 발견하는 것이 굉장히 중요한 많은 만성 질환들이 일 년 이상의 시간에 걸쳐서 천천히 진행되기 때문이다. 예방차원의 건강 검진은 지침이 권고하는 시간 간격을 두고 이루어져야 할 것이다. 지침의 예로는 the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination에서 발간한 것이 있다.

  • 09

    저위험군 골다공증 환자에게 이중에너지 엑스선 흡수계측법(DEXA)을 시행하지 않는다.
    50세 이상이라면 골다공증 자가측정 표 같은 도구들을 이용하여 골다공증 위험도가 얼마나 되는지 검사를 받아야 한다. 하지만 저위험군의 65세 미만 여성들과 70세 미만 남성들에게 이중에너지 X선 흡수계측법을 통한 골밀도 검사를 꼭 시행해야 할 필요는 없다.

  • 10

    인슐린을 필요로 하지 않는 당뇨병 환자에게 주기적인 자가혈당측정을 권고하지 않는다.
    어떤 단체들은 혈당 조절을 돕기 위한 수단으로 당뇨병 환자의 자가혈당검사 (SMBG) 을 권고한다. 하지만 많은 연구들은 인슐린을 사용하지 않고 있는 제 2형 당뇨병 성인 환자들에게는 주기적 자가혈당검사가 장기적으로 혈당을 조절하는데 큰 도움이 되지 않는다고 보고했다.

  • 11

    무증상 환자에게 갑상선기능검사를 시행하지 않는다.
    무증상 환자를 검사할 때 가장 최우선으로 검토해야 할 합리적 근거는 검사를 받지 않은 환자는 달리, 검사 후에 이루지는 치료가 검사를 받은 환자의 건강이 개선되는 결과로 이어질 것이라는 가정이다. 허나 갑상선 기능 검사가 그런 결과를 가져올 것이라는 근거는 부족하다.

  • 12

    수술 직후가 아니거나, 다른 심한 급성 통증이 없을 때에는, 아편성 진통제를 지속해서 처방하지 않는다.
    수술 직후의 통증이나 급성 통증은 보통 3일보다 적게, 아주 드문 경우를 제외하면 7일이 넘지 않게 지속되는 통증을 뜻한다. 이런 통증의 양상을 대략 예상한 뒤, 약효가 있을 만큼의 최소한의 양을 최소한의 횟수만큼만 처방해야 한다. 이 권고안은 이미 장기적으로 혹은 만성적으로 아편성 진통제나 아편유사작용제를 복용중인 개개인에게는 적용되지 않는다.

  • 13

    만성통증환자에게 가능한 비 약물적 치료와 비 아편성 약물 치료를 충분히 처방해 보기 전에는 장기 아편성 진통제를 처방하지 않는다.
    통증의 메커니즘과 환자의 동반질병에 따라, 아세타미노펜, 비스테로이드 항염증제 (NSAIDs), 세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제, 삼환계 약물, 가바펜티노이드계 약물 같은 비-아편성 약물을 시도해볼 수 있다. 급성, 아급성, 만성 통증을 위한 다른 비-약물적 치료기법으로는 운동, 몸무게 줄이기, 인지-행동 치료, 마사지 치료, 물리 치료, 그리고/혹은 척추 도수 치료가 있다. 아편성 진통제를 사용할 경우, 아편성 진통제 복용이 성공적으로 이루어지고 있는지 명확한 기준에 맞춰서 감시해야 한다. 이 기준을 만족하지 못했을 경우, 아편성 진통제 사용은 미리 준비된 계획을 따라서 중지되어야 한다.