(1) 설명

대부분의 담낭 담석은 증상이 없거나 경미하여 진단되지 않거나 무증상 담석증으로 지내게 되기에 증상이 없는 담낭담석은 일반적으로 관망을 한다. 통상 10~20%의 인구가 담석을 가지고 있고, 연령이 증가하면서 60대에는 30%, 80대에는 60%까지 증가하는데 이 중 50~70%는 증상이 없는 것으로 알려져 있다. 무증상 담낭담석 환자가 바로 심각한 합병증으로 진행되기보다는 담도성 통증과 같은 전구 증상이 경고적으로 나타나므로, 예방적 담낭절제술이 권고되지 않는다.

예방적 담낭절제술을 권하는 적응증은 담낭암의 발생 위험이 증가한다고 알려진 1) 3 cm 이상의 큰 담석, 2) 췌담관합류 이상을 동반한 담석, 3) 1 cm 이상의 담낭 용종과 동반된 담석, 4) 석회화 담낭, 5) 이식환자, 6) 만성용혈성증후군 환자, 7) 총담관담석을 동반한 환자 등이다. 1

소수에서는 중증의 담낭염, 담관염, 급성췌장염을 유발할 수 있다. 담낭담석에 의한 증상과 합병증이 발생한 경우는 명확한 수술의 적응증이다.

(2) 근거

 미국 위장관내시경 외과학회(Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons)에서는 증상이 없는 담낭담석 환자에 대해 통상적인 담낭절제술을 권하지 않고 있다. 미국 대사 및 비만 수술학회(American Society for Metabolic and Bariatric Surgey)에서는 임상적으로 적절한 적응증이 없다면 통상적으로 담낭을 제거하지 말라고 권하고 있다. 많은 의사들은 증상이 없는 담낭담석 환자에게 관망치료가 과잉치료를 막을 수 있는 가장 적합한 치료방안이라고 주장해왔으며, 담낭절제수술 후에 합병증이 발생할 수도 있다는 사실을 간과해서는 안 된다고 주장하고 있다.

(3) 우리나라의 현황

최근 5년동안 담낭젤제술은 5만 7천명에서 7만 9천명으로 1.4배 증가하였고 의료 비용도 607억원에서 1,065억원으로  1.8배 증가하였다.  동기간 담낭절제술은 매년 8.46% 증가하였고, 진료비는 매년 151% 증가한다.

(4) 고려사항

무증상 담낭담석 환자들 중 담도성 통증은 없지만 상복부 통증, 불편감, 트름과 같은 소화불량 증상을 호소하는 환자들이 드물지 않다. 이러한 증상들은 대부분 기능성위장질환이나 과민성대장증후군과 같은 질환과 관련이 더 많을 것으로 추정할 수 있지만, 담당절제술 후에 약 70% 환자에서 증상의 개선이 있었다는 보고도 있기 때문에 담낭담석에 의해서 이러한 증상이 유발될 수 있음을 시사한다. 따라서, 담낭담석 때문에 애매한 소화기 증상이 발생할 수 있어 담낭절제술을 고려하는 경우도 있다. 하지만, 이러한 비특이적인 증상들은 개인 편차가 많고, 어느 정도의 불편감이 담석증과 연관이 있는지 객관적 평가가 어려울 뿐만 아니라, 이러한 증상들이 담당절제술 후에 소실될 지 사전에 알 수 없기 때문에 일률적으로 담낭절제술을 권고할 수 없다.

(5) 참고문헌

1. Sakorafas GH, Milingos D, Peros G. Asymptomatic cholelithiasis: is cholecystectomy really needed? A critical reappraisal 15 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy. Dig Dis Sci. 2007;52(5):1313-1325.  

(1) 설명

심장 이외 수술에서 수술 중 또는 수술 후 발생 가능한 심근경색이나 심혈관 관련 사망 위험도를 평가하는 것은 매우 중요하다. 저위험도 수술 (예, 유방 수술, 무증상의 경동맥 수술, 치아 및 안과 수술, 또는 피부 수술 등)에서 수술 전 심장 검사들의 유용성은 제한적이다. 침습적 검사일수록 합병증 발생 가능성이 높기 때문에 수술 전에 관상동맥조영술 검사가 반드시 필요한지 재고할 필요가 있다. 아울러 추가 검사 때문에 정작 필요한 수술이 늦어질 수 있고, 검사와 관련된 예상치 못한 합병증이 유발될 수도 있다.

(2) 근거

 미국심장학회 (ACC/AHA),2 유럽심장학회 (ESC),3 캐나다심혈관학회 (Canadian Cardiovascular Society)에 따르면 수술전 평가에서 관상동맥조영술의 적응증은 일반적인 적응증과 같다. 즉, 약물 치료에 조절되지 않는 전형적인 흉통 환자, 급성관동맥증후군 (심근경색이나 불안정성 협심증) 으로 의심되는 환자, 비침습적 검사에서 매우 나쁜 예후를 예측할 수 있는 환자에서만 심장 이외 수술 전 관상동맥조영술을 시행해야 한다.

(3) 우리나라 현황

여러 지침들에 따르면 비침습성 검사인 심전도는 비특이적 소견들이 많아 대부분 환자에서 중요한 임상적 정보를 주지 못한다. 심장초음파에서 중대한 심장 질환의 근거가 없으면 추가 검사는 중단하고 수술을 진행하는 것이 좋다. 그럼에도 관상동맥조영술까지 시행한다면, 환자에게 유해할 수 있고 우연히 유의미한 협착이 관찰된다 하더라도 중대한 심혈관 사고로 이어질 확률은 적다.

(4) 고려사항

저위험 수술에 따른 사망 및 심근경색 위험이 1%로 낮지만, 무증상 환자가 저위험 수술을 받고 100명 중 1명 수준으로 사망하거나 심근경색이 발생한다면 대부분의 의료진이 의료 분쟁에 시달릴 수 있다. “3분 진료”로 일컬어지는 국내 외래 진료 현황에서 정밀한 문진이나 신체검사가 가능하지 않고, 설사 가능하다고 하더라도 객관적 자료 없이 “무증상” 또는 “신체검진상 정상” 이라는 의무기록 작성이 충분한 의학적 정보를 함축할 수 있을지도 의문이다.

(5) 참고문헌

1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130(24):e278-333.

2. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014;35(35): 2383-2431.

3. Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, et al. Canadian Cardiovascular Society guidelines on perioperative cardiac risk assessment and management for patients who undergo noncardiac surgery. Can J Cardiol. 2017;33(1):17-32.  

(1) 설명

폐색전증은 드물지 않게 발생하지만 위험 요인이 없고 D-이합체가 낮은 경우에는 거의 발생하지 않는다. 영상학적 검사인 흉부단층촬영 폐동맥조영술이 폐색전증의 진단을 위해 필요하지만 임상적으로 위험도가 낮고 D-이합체가 음성인 환자에서는 발병 가능성이 낮으므로 검사할 필요가 없다.

(2) 근거

폐색전증이 의심되는 환자들을 “폐색전증의 가능성이 높은 군”과 “폐색전증의 가능성이 낮은 군”으로 나누고, 가능성이 낮은 군이 D-이합체 결과가 낮으면 흉부단층촬영 폐동맥조영술 없이 폐색전증을 배재한 뒤 나머지 환자들에게만 흉부단층촬영 폐동맥조영술을 시행한 결과 97.9%의 환자에게 적절한 처치임이 증명되었다.¹

(3) 고려사항

흉부단층촬영 폐동맥조영술 검사는 비용이 비싸며 동반될 수 있는 부작용이 있으므로 적절한 적응증에 따라 검사를 시행해야 한다.

(4) 참고문헌

1. van Belle A, Büller HR, Huisman MV, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography. JAMA. 2006;295(2):172-179. 

(1) 설명

의료진은 암 환자의 통증 조절에 적극적으로 대처해야 하며, 환자는 자신의 통증 증상을 인지하고 이에 대해 의료진과 논의해야 한다. 암 환자의 치료에서 삶의 질은 중요한 부분인데, 특히 통증은 많은 암환자들의 삶의 질을 저하시키는 요인이다. 암환자의 통증 유병율은 진행암 환자의 64%에 이르며, 이중 약 43%에서 통증 조절이 불충분하다고 보고되었다.  암환자의 통증이 발생되었을 때 그 통증이 암과 연관성이 있는지 확인하는 것이 적절한 통증 치료에 중요하기 때문에 환자는 의료진과 함께 이를 확인하는 것이 중요하다.

(2) 근거

국내 연구에 따르면, 암 환자의 52%가 통증을 호소했으며 호스피스완화의료전문기관에 입원한 말기 암환자의 반수가 입원 당시 중등도 이상의 통증을 호소하였다. 암성 통증은 통증의 시간적 발생 양상에 따라 지속 통증과 돌발 통증으로 나눌 수 있다. 돌발 통증은 통증이 조절된 상태에서 간헐적으로 악화되는 통증으로 움직일 때 악화되는 통증(예: 척추 전이에 의한 통증)이나 일시적으로 통증이 악화되는 경우 등이 해당된다. 돌발 통증은 암환자의 약 60%, 호스피스에 입원한 환자의 약 80%에서 보고되었으며, 국내 연구에 따르면 암환자의 45%에서 하루 3번 이상의 돌발 통증이 발생하였다.

(3) 우리나라의 현황

진행암환자의 64%가 통증을 경험하며, 이들 중 약 43%는 불충분한 통증 조절을 경험한다.

호스피스완화 의료전문기관에 입원한 말기암환자의 과반수가 중등도이상의 통증을 호소한다.¹

(4) 고려사항

의료진과 환자 모두에게 적절한 암성 통증 관련 교육이 필요하다. 국내 연구에서 암성 통증 지식을 평가하는 13개 질문 모든 영역에 걸쳐 의사들은 충분한 지식을 가지고 있지 못한 것으로 나타났고, 마약 처방에 부정적인 태도를 보였다.²

(5) 참고문헌

1. National Cancer Center. Cancer pain management guideline, 6th edition [Internet]. Goyang: National Cancer Center; 2016[cited 2020 Feb 28]. Available from: http://hospice.go.kr/

2. Yun YH, Park SM, Lee KH, Son KY, Chung SY, Heo DS, et al. Knowledge and attitude of family physician and oncologist toward cancer pain management in Korea. J Korean Acad Fam Med. 

(1) 설명

이러한 관점에서 진행성 암환자 치료 시 환자 자신의 치료 과정 중 어떻게 통합될 수 있는지 반드시 의료진과 상의할 것을 권고하며, 의료진은 진행성 암환자 진료 시 말기돌봄은 항상 치료 계획의 일부로 고려해야 한다. 따라서, 진행성 암환자와 그 가족들에게 호스피스 서비스를 보다 적극적으로 적절한 시기에 권유하고 제공할 수 있는 기관으로 의뢰해야 한다.

(2) 근거

보건복지부가 2013년에 발표한 ｢호스피스 완화의료 활성화 대책｣에 따르면 암이 말기로 진행될수록 연명치료 등의 의료이용이 급격히 증가하면서 의료비 지출도 급격히 증가하게 되어 사망 전 3개월간 의료비가 사망 전 1년 동안 지출한 의료비의 50.4%에 달하며, 사망 전 1개월에는 의료비 지출이 최고조에 이르러 전월 대비 2배 가까이 의료비를 지출하는 것으로 보고되었다.

호스피스·완화의료는 말기 암환자의 통증 관리를 통하여 고통을 완화시킴으로써 삶의 질을 유지하도록 도움을 주며 부적절한 의료비가 지출되는 것을 방지하도록 유도하여 경제적 부담을 완화시켜주기에 적절한 시점에 호스피스 서비스에 대한 권유가 필요하다. 2017년 호스피스 이용 사망자의 사별가족 대상 만족도 조사결과 전반적인 만족도는 97%였다.

진행성 암환자들은 적극적인 항암치료와 완화치료 서비스 중 하나를 선택해야 하는 경우도 있으나, 적극적인 항암치료 중에도 조기에 완화치료에 의뢰되었을 때 증상 부담이 현저하게 줄어들고 만족스러운 증상 조절이 가능하다고 보고되었다.

(3) 우리나라의 현황

암으로 인한 사회경제적 부담은 2005년 약 12조원에서 2009년 약 22조원으로 1.8배 증가함. 호스피스 이용 사망자의 사별 가족대상 만족도조사 결과는 97%였다.

(4) 고려사항

암 진단 초기부터 적극적인 치료와 함께 수반되는 완화의료의 긍정적인 효과가 연구를 통해 입증되었음에도 불구하고, 조기 완화의료는 미국의 큰 암센터에서만 진행되는 것이 통상적이고 국내에서는 찾아보기 어렵다. 이에 더해 완화의료 전문가의 부재가 환자들의 조기 완화의료를 받는데 제약이 되고 있다. 

(1) 설명

국내에서 2018년에 발표된 『말기와 임종과정에 대한 정의 및 의학적 판단지침』¹에 따르면, 최근 1년 동안 2회 이상의 계획에 없던 병원입원, 일상생활 수행 능력이 저하되거나 악화된 경우, 회복 가능성이 제한적(하루 중 50% 이상의 시간을 침대나 의자에서 지내는 상태이상)이거나, 신체적 혹은 정신적인 문제로 인하여 일상생활의 대부분을 타인의 돌봄에 의존하게 되는 경우로서, 기저질환에 대한 적절한 치료에도 불구하고 고통스러운 증상들이 지속되거나, 환자 또는 가족이 치료중단 및 치료제한의 가능성에 대해 질문 하거나 호스피스 혹은 삶의 질에 초점을 맞춘 의료적 돌봄을 요청하는 경우로 설명하였다. 이러한 환자의 경우 암검진으로 얻는 이익을 기대할 수 없기 때문에 권고하지 않는다.

(2) 근거

일반적으로 암검진은 발생된 암을 조기에 발견하고자 하는 것이므로 궁극적으로는 해당 암사망률의 감소가 목표가 된다. 국내 연구에 의하면 국가암검진 프로그램에서 상부내시경검사를 받은 환자는 위암사망률이 감소됨을 확인하였다. 그러나, 5대암(위암, 간암, 대장암, 유방암, 자궁경부암)에서 국가암검진의 양성예측도의 효과는 0.6% - 5.7%정도에 불과하였다. 따라서, 기대여명이 수 개월 정도 이며 일상생활의 대부분을 타인의 돌봄에 의존하게 되는 생애말기 환자에게 암검진을 권유하는 것은 바람직하지 않다.

(3) 고려사항

암검진은 기대여명이 충분한 비교적 건강한 성인을 대상으로 시행하는 것이 바람직하다.

(4) 참고문헌

1. 이상민, 김수정, 최윤선, 허대석, 백수진, 최보문, et al. 말기와 임종과정에 대한 정의 및 의학적 판단지침. 대한의사협회지. 2018;61. 

(1) 설명

HLA-B27 유전자는 많게는 척추관절염 환자의 70%와 강직척추염 환자의 90% 이상에서 양성으로 판정된다. 따라서, 강직척추염이 의심되면 HLA-B27 유전자 검사를 흔하게 시행하지만 정상 인구집단에서도 2-8% 양성이기 때문에 이 자체가 진단적인 의미가 높지는 않다. ¹

(2) 근거

강직척추염이 포함된 척추관절염의 빈도는 민족마다 차이가 있지만 유병률이 0.3-2.5 %이며 국내 산정특례로 등록된 환자는 40,000명이 넘는다. 최근 HLA-B27 유전자가 양성인 경우 염증성 요통의 특징적인 임상증상과의 상관관계가 적어도 과진단이 되는 경우가 있어 문제가 되고 있으며, HLA-B27 유전자는 환자의 임상경과나 예후인자가 아니므로 주기적인 검사나 추적관찰이 필요하지 않다.

(3) 고려사항

HLA-B27 유전자검사는 매우 특수한 임상상황(검사실의 검사자 오류, 시료의 오류, 기계의 오류 등의 제한적인 문제로 인한 재평가)을 제외하고 반복시행 필요성에 대한 근거는 희박하다.

(4) 참고문헌

1. Bowness P. HLA-B27. Annu Rev Immunol. 2015;33:29-48.