(1)설명

근전도와 신경전도 검사는 신경 및 근육 기능을 측정하며, 척추 신경 압박과 관련된 팔이나 다리의 통증이나 저린감 또는 근력 약화 같은 신경학적 손상이나 장애에 대한 우려가 있을 때 시행하는 검사다. 근전도와 신경전도 검사는 상·하지로의 방사통이 없는 경추, 흉추 및 요추 통증의 근본 원인을 진단하는 데 도움이 되지 않는다.

(2) 근거

North American Spine Society에서는 위 문장을 2013년도부터 그들의 현명한 선택 문구로 채택해 권고해 오고 있으며 American Academy of Family Physicians 등에서도 이를 채택·권고하고 있다.

(3) 고려 사항

MRI나 CT 같은 영상의학적 검사와 달리 근전도와 신경전도 검사로 병변의 해부학적 형태를 밝힐 수는 없다. 방사통이 있더라도 특정 신경근에 의한 증상이라는 것을 근전도와 신경전도 검사로 완전하게 증명할 수 없는 경우들도 있다. 근전도와 신경전도 검사가 증상이 신경근에 의한 것인지 아니면 신경 원위부의 신경병증성 혹은 근육병증성 병변에 의한 것인지 감별진단을 하기 위해 사용될 수 있다.

[참고문헌]

1. Sandoval AE. Electrodiagnostics for low back pain. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2010; 21(4):767-76.

2. NASS Evidence-Based Guideline: North American Spine Society (NASS). Diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. Burr Ridge (IL): North American Spine Society (NASS); 2011. 104 p.

(1) 설명

회전근개 파열은 어깨 통증의 가장 흔한 원인 중 하나로 회전근개의 손상 여부는 치료법을 선택할 때 수술적 치료의 시행 여부를 결정하는 데 가장 중요한 기준이다. 이에 대한 진단은 병력, 신체검사 및 영상의학적 검사를 조합하여 이루어지며 비슷한 진단의 정확도, 저렴한 비용 및 편의성 등을 전체적으로 고려하면 MRI 이전에 초음파 검사를 먼저 시행해 보는 것을 추천한다.

(2) 근거

미국의 American Medical Society for Sports Medicine에서는 위 문장을 2022년부터 학회의 현명한 선택 리스트에 채택·권고해 오고 있으며, 캐나다를 포함한 여러 나라의 학회에서도 위 문장을 현명한 선택 리스트에 채택·권고하고 있다.

(3) 고려 사항

MRI 검사는 비용이 비싸고 금속 장치를 몸에 장착했을 때는 검사할 수 없다는 제한 사항이 있기 때문에, 초음파 검사를 우선적으로 선택해야만 하는 경우가 있다. 하지만 초음파 검사도 적절한 진단 초음파 장비를 갖춘 병원에서 숙련된 의료진이 실시해야 좋은 진단을 할 수 있다는 한계가 있다. 적절한 보존적 치료 이후에도 어깨 통증 완화와 기능 회복에 실패할 경우에는 어깨의 뼈 또는 관절의 병변 유무를 확인하기 위해 X-ray 검사를 고려하고 회전근개 및 윤활낭의 병변 유무를 확인하기 위해 초음파 검사를 고려하는 것이 좋다. 보존적 치료로 증상이 호전되지 않고 관절순 손상이 의심되는 경우에는 MRI나 MR 관절 조영술을 고려해야 한다.

[참고문헌]

1. Roy JS, Braën C, Leblond J et al. Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015; 49(20):1316-28.

2. Okoroha KR, Fidai MS, Tramer JS, Davis KD, Kolowich PA. Diagnostic accuracy of ultrasound for rotator cuff tears. Ultrasonography. 2019; 38(3):215-20.

3. Liang W, Wu H, Dong F, Tian H, Xu J. Diagnostic performance of ultrasound for rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis. Med Ultrason. 2020; 22(2):197-202.

(1) 설명

아편유사제의 폐해가 지구촌을 휩쓸고 있다. 2020년 미국에서는 아편유사제가 코로나19, 자살, 자동차 사고보다도 더 많은 사람을 죽게 했다고 하고, 미국의 18~45세 인구의 첫 번째 사망원인이 약물 과다 남용이었다고 한다. 약물 과다 남용으로 사망한 미국인이 2020년에만 10만 명에 달했는데 이 비중은 해마다 높아지고 있다고 한다. 문제는 한국에서도 아편유사제 문제가 점점 커지고 있다는 점이다. 아편유사제에 의한 문제 해결이 감당할 수 있는 수준을 넘기 전에 이에 대한 경각심을 가져야 할 때다.

(2) 근거

American Society of Anesthesiologists뿐만 아니라 현명한 선택을 채택 권고하고 있는 모든 나라의 여러 학회에서 비암성의 급만성 통증 환자들에게 일차적으로 아편유사제를 처방하지 않을 것을 권고하고 있다. 미국의 CDC에서도 2022년 11월에 이와 같은 내용이 포함된 비암성 통증 환자들에게 아편유사제를 처방할 때에 참고할 임상 진료 지침을 발표하였다.

(3) 고려 사항

약물치료 시작 전에 행동치료나 물리치료 같은 비 약물요법을 포함한 복합다중요법(multimodal therapy)을 반드시 고려해야만 한다. 약물치료가 필요하면, 마약성 진통제를 처방하기 전에 비스테로이드소염제나 항경련제 등과 같은 비마약성 약물들을 반드시 먼저 시도해 보는 것을 추천한다. 오남용 및 사용장애를 포함한 마약성 진통제의 위험성을 환자에게 충분히 설명해야만 한다. 마약성 진통제와 벤조디아제핀을 함께 처방할 때는 주의해야 하며, 변비나 낮은 테스토스테론 또는 에스트로겐 수치 같은 부작용을 사전에 평가하고 필요한 경우에는 이를 치료해 교정한 이후에 처방해야 한다.

[참고문헌]

1. Manchikanti L, Abdi S, Atluri S et al; American Society of Interventional Pain Physicians. American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) guidelines for responsible opioid prescribing in chronic non-cancer pain: Part 2—guidance. Pain Physician. 2012;15:S67–116.

2. Atluri S, Akbik H, Sudarshan G. Prevention of opioid abuse in chronic non-cancer pain: an algorithmic, evidence-based approach. Pain Physician. 2012;15:ES177–89.

3. Colameco S, Coren JS, Ciervo CA. Continuous opioid treatment for chronic noncancer pain: a time for moderation in prescribing. Postgrad Med. 2009;121(4):61-6.

4. Kahan M, Srivastava A, Wilson L, Gourlay D, Midmer D. Misuse of and dependence on opioids: study of chronic pain patients. Can Fam Physician. 2006;52(9):1081–7.

5. Warner EA. Opioids for the treatment of chronic noncancer pain. Am J Med. 2012;125(12):1155–61.

6. Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain. 2009;10(2):113–30.

7. American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Practice guidelines for chronic pain management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology. 2010;112(4):810–33.

8. Argoff CE, Albrecht P, Irving G, Rice F. Multimodal analgesia for chronic pain: rationale and future directions. Pain Med. 2009;10(S2):S53–66.

9. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain - United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95.

(1) 설명

보존적 치료에 반응하지 않는 만성 요통이나 방사통에는 중재적 시술 방법이 필요할 수 있다. 대표적 중재적 시술 방법에 속하는 경추간공 경막외 스테로이드 주사가 요추 추간판 탈출증 환자의 방사통 감소와 기능 개선에 유착박리술이나 신경성형술과 동등한 효과를 보일 수 있다. 따라서 중재적 척추 치료가 필요한 경우 시술 방법이 더 쉽고 비용 면에서도 효율적이라는 점을 고려하면 경추간공 경막외 스테로이드 주사를 먼저 고려하는 것이 추천된다.

(2) 근거

현재 척추 질환 치료에서 비수술적인 중재적 치료 방법을 가장 활발하게 시행하고 있으며 동시에 새로운 선진적 치료 방법 연구를 가장 적극적으로 하고 있는 대한통증학회의 현명한 선택 리스트 채택·권고 사항이다.

(3) 고려 사항

지속되는 방사통이나 척추협착증 같은 질병 치료에 유용한 결과를 보이는 이런 중재적 치료 방법들은 통증의학을 하는 의사들이 꼭 익혀야 할 시술 방법이다. 원래 이 시술들은 수술 후에도 지속되는 통증을 치료하기 위해 고안되었지만 경막외 스테로이드 주사가 실패한 후의 다음 단계 시술로 고려하는 것이 추천된다. 여러 연구에서 유착박리술이나 신경성형술 등과 같은 침습적 시술의 효능이 이미 입증되었지만 더 효과적이고 안전한 시술을 위한 연구가 계속되어야 한다.

[참고문헌]

1. Moon SH, Kim HS. Percutaneous Epidural Neuroplasty. J Korean Orthop Assoc 2015;50:215-24.

2. Kim HJ, Rim BC, Lim JW, et al. Efficacy of epidural neuroplasty versus transforaminal epidural steroid injection for the radiating pain caused by a herniated lumbar disc. Ann Rehabil Med. 2013;37(6):824-31.

(1) 설명

경막외 스테로이드 주사와 같은 중재적 통증 치료를 형광투시 또는 초음파와 같은 영상 기법의 유도하에 시행한다면 시술에 따른 위험과 부작용이 흔하게 발생하지는 않는다. 그럼에도 때로는 드물지만 심각한 부작용이 발생하는 경우가 있다. 또한 지나치게 잦은 경막외 스테로이드 주사는 스테로이드에 의한 부작용을 유발할 가능성도 있다. 이전에 시행했던 경막외 스테로이드 주사로 통증 감소 또는 기능 개선과 같은 목표를 달성한 것이 명확하게 입증된 경우에만 주사 치료를 반복해야 한다.

(2) 근거

American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation를 비롯한 캐나다 등 여러 나라에서 위 문장을 현명한 선택 리스트에 채택·권고하고 있다.

(3) 고려 사항

반복적 경막외 스테로이드 주사의 사용이 환자의 결과를 반드시 개선할 수 있는 것은 아니다. 반복적 경막외 스테로이드 주사가 필요하다고 생각되는 경우에는 시행 전에 늘 이전 시술의 결과에 대한 정확한 평가가 필요하다. 경막외 스테로이드 주사와 같은 중재적 통증 치료는 형광투시 또는 초음파와 같은 영상 기법의 유도하에 시행해야만 한다. 그렇지 않으면 시술의 안전성과 효과가 떨어질 수 있으며 추가적 치료의 필요성을 증가시킬 수도 있다.

[참고문헌]

1. Novak S, Nemeth WC. The basis for recommending repeating epidural steroid injections for radicular low back pain: a literature review. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:543–52.

2. Shin WS, Ahn DK, Kim MJ, Cho KJ, Go YR. Influence of Epidural Steroid Injection on Adrenal Function. Clin Orthop Surg. 2019;11(2):183-6.

3. Lee MS, Moon HS. Safety of epidural steroids: a review. Anesth Pain Med (Seoul). 2021;16(1):16-27.