(1) 설명

중환자실 입원 환자의 50% 이상에게서 빈혈이 발생하고, 입원 후 일주일이 지나면 97%에게서 빈혈이 발생한다. 혈색소 수치가 낮은 경우 조직의 산소 공급을 위해 수혈을 하고 있지만, 수혈이 도움이 된다는 근거는 아직 부족하다. 오히려 수혈로 인하여 발생하는 체액 과다, 면역억제, 감염 전파, 장기 부전 등 합병증의 위험성을 고려해야 한다. 따라서 혈역학적으로 안정된 환자에게는 수혈을 최소한으로 하는 제한적 수혈 전략(restrictive transfusion strategy)을 시행하는 게 좋다.

(2) 근거

• ​Hebert 등에 의한 무작위 연구(Transfusion Requirements In Critical Care, TRICC)에서는 수혈 기준을 7.0g/dL로 한 그룹(restrictive strategy group)과 10g/dL로 한 그룹(liberal strategy group)을 비교한 결과 30일 사망률에 차이가 없었고, 심장 합병증이나 급성호흡곤란증후군의 발생은 liberal strategy group에서 더 많은 경향을 보였다. 특히 중증도가 낮거나 젊은 환자군에서는 liberal strategy group에서 사망률이 더 높았다.1

• ​Holst 등에 의한 패혈쇼크 환자를 대상으로 한 무작위 연구(Transfusion Requirements In Septic Shock, TRISS)에서는 restrictive strategy group(7.0 g/dL)과 liberal strategy group(9.0 g/dL) 군 사이에 90일 사망률, 허혈성 사건, 생명 유지 장치의 사용 빈도에서 차이가 없었다.2

• ​다른 연구들에서도 restrictive transfusion strategy가 liberal strategy와 비교할 때 사망률이 감소하는 경향이 보이거나 최소한 열등하지 않다는 결과를 보여주었다.3,4

(3) 고려 사항

• ​혈색소 수치가 7.0~10.0g/dL인 경우라도 조직의 허혈이나 산소 공급의 문제가 있는 경우는 수혈을 권장한다.5-7

• ​수혈은 혈색소 수치만으로 결정을 내려서는 안 된다. 산소 농도, 젖산, 환자의 임상 상태를 모두 고려하여 결정하는 것이 현명하다고 할 수 있다.5-7

[참고문헌]

1. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicentre, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med. 1999;340:409–417.

2. Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al (2014) Lower versus higher haemoglobin threshold for transfusion in septic shock. N Engl J Med. 2014;371:1381–1391

3. Hajjar LA, Vincent JL, Galaset F, et al. Transfusion Requirements After Cardiac Surgery: The TRACS Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010;304:1559–1567.

4. Walsh TS, Boyd JA, Watson D, et al. Restrictive versus liberal transfusion strategies for older mechanically ventilated critically ill patients: a randomized pilot trial. Crit Care Med. 2013;41:2354–2363.

5. Mazza BF, , Freitas FGR, Barros MMO, et al. Blood transfusions in septic shock: is 7.0 g/dL really the appropriate threshold? Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27:36–43

6. Alexander P, Oczkowski S, de Bruin S, et al. Transfusion strategies in non-bleeding critically ill adults: a client alnical practice guideline from the European Society of Intensive Care Medicine Intensive Care Med. 2020;46:673–696

7. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Critical Care Medicine. 2009;37:3124-3157.

(1) 설명

기계환기 치료는 기계환기 유발 폐손상(ventilator-induced lung injury), 기계환기 관련 폐렴(ventilator-associated pneumonia), 기타 집중치료 관련 감염, 신경근육병증, 수면 결핍, 섬망, 불안, 우울 등 여러 가지 합병증의 발생과 관련이 있고, 이는 의료 비용 증가와 높은 사망률로 이어질 수 있다. 따라서 의료진들은 이탈이 불필요하게 지연되지 않도록 노력해야 한다. 호흡부전의 회복기에 있는 환자들에게는 매일 이탈 가능성(daily weaning screening)을 평가하고, 자발호흡 시도(spontaneous breathing trial, SBT)를 시행하는 것이 권장된다.

(2) 근거

• ​기계환기 기간이 늘어날수록 합병증 발생이 늘어나고 사망률이 높아질 수 있다는 결과가 많은 연구에서 보고되었다.1-5

• ​Ely 등에 의해 발표된 무작위 연구에서는 자발호흡 시도(SBT)를 시행한 군에서 기계환기 일수, 합병증 발생, 의료 비용이 유의하게 감소하였다.4

• ​Girard 등에 의한 무작위 연구인 Awakening and Breathing Controlled(ABC)　trial에서는 매일 진정제를 줄여서 의식을 깨우고(spontaneous awakening trial, SAT) 자발호흡 시도(SBT)를 시행하는 경우 기계환기 일수, 중환자실 및 병원 입원 기간이 감소하였다.6

• ​대한중환자의학회 기계환기이탈지침과 국외 지침에서도 원인 질환이 호전되는 대로 가능한 빠른 이탈을 위해 노력해야 한다고 강조하였다.7,8

(3) 고려 사항

• ​반면 조급한 이탈로 인한 이탈 실패(extubation failure)는 인공기도 재확보의 어려움뿐만 아니라 환자의 나쁜 예후와 관련이 있으므로 주의해야 한다.

• ​프로토콜에 기초한 이탈을 이용하는 경우 기계환기 기간을 단축할 수 있다.8 

[참고문헌]

1. Pham, T., L.J. Brochard, and A.S. Slutsky. Mechanical ventilation: state of the art. in Mayo Clinic Proceedings. 2017. Elsevier.

2. Shehabi, Y., Bellomo R, Kadiman S, et al., Sedation intensity in the first 48 hours of mechanical ventilation and 180-day mortality: a multinational prospective longitudinal cohort study. Critical care medicine, 2018;46:850-859.

3. Medrinal, C., Prieur G, Frenoy E, et al., Respiratory weakness after mechanical ventilation is associated with one-year mortality-a prospective study. Critical Care, 2016;20:1-7.

4. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med. 1996;335:1864-9.

5. Pun, B.T., Balas MC, Barnes-Daly MA, et al., Caring for critically ill patients with the ABCDEF bundle: results of the ICU liberation collaborative in over 15,000 adults. Critical care medicine, 2019;47:3.

6. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:126-34.

7. 대한중환자의학회. 기계환기 이탈 진료지침 2010.

8. Girard TD, Alhazzani W, Kress JP, et al. An Official American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline: Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults. Rehabilitation Protocols, Ventilator Liberation Protocols, and Cuff Leak Tests. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:120-133.

(1) 설명

장관영양은 생리적 경로를 통하여 영양을 공급하기 때문에 간지방증(hepatic steatosis), 담관울체증(cholestasis) 등의 대사성 합병증을 줄일 수 있다. 이외에도 정상적 장내세균총을 유지하면서 위장관 점막의 위축을 예방하여 방어 기능과 면역 기능이 유지되고 감염 및 패혈증의 합병증을 줄일 수 있다.1,2 장관영양은 가능한 빠른 시기에 시작할수록 좋으며, 중환자에게는 수액 소생술이 끝나고 혈역학적으로 안정되면 바로 시작할 수 있다. 대부분 중환자실 입실 후 24~48시간 이내에 시작하는 것이 좋다.

(2) 근거

• ​최근의 지침서에서는 중증 환자에게 위장관을 사용할 수 있다면 장관영양을 우선적으로 고려할 것을 권고하고 있다.3-5

• ​장관영양과 정맥영양을 비교한 여러 연구와 메타분석에서는 장관영양을 시행한 환자→에게서 감염성 합병증의 발생률이 감소하고 재원 기간이 줄어든다고 보고하였다.7

(3) 고려 사항

• ​혈역학적으로 불안정하여 장 허혈의 위험도가 높은 환자, 장폐색(bowel obstruction or severe ileus), 위장관 출혈, 난치성 구토와 설사, 장누공, 급성기의 단장증후군, 위장관 염증, 췌장염 등을 가진 환자는 장관영양을 보류하는 게 좋다.5

• ​1주일 이상 장관영양을 공급하기 어렵거나 장관영양만으로 충분한 에너지를 공급하기 어려울 때는 정맥영양을 고려한다.6

• ​구토 및 흡인을 예방하기 위해 장관영양 투여 전에 잔류량(residual volume)을 측정하여 소화 상태를 평가한 후에 진행하는 것이 좋다.5

[참고문헌]

1. Krezalek MA, Yeh A, Alverdy JC, Morowit M. Influence of nutrition therapy on the intestinal microbiome. urr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017;20:131-137.

2. Kang W and Kudsk KA. Is there evidence that the gut contributes to mucosal immunity in humans? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31:246-58.

3. Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med. 2016;44:390-438.

4. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38:48-79.

5. Blaser AR, Starkopf J, Alhazzani W, et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med. 2017;43:380-398.

6. 대한중환자의학회. 중환자 영양지원 지침 2013.

7. Tian F, Heighes PT, Allingstrup MJ, Doig GS. Early Enteral Nutrition Provided Within 24 Hours of ICU Admission: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Crit Care Med. 2018;46:1049-1056.

(1) 설명

중심정맥 카테터와 요로 카테터는 중환자 치료에 중요하지만, 장기간 사용할수록 감염의 빈도는 증가하게 된다. 이들 장치와 관련된 감염(central line-associated bloodstream infection, CLABSI; catheter-associated urinary traction infection, CAUTI)은 원내 발생 감염의 주요한 원인으로 중환자실 재원 기간과 의료 비용을 늘리고, 항생제 내성균의 증가를 가져올 수 있다.1 CLABSI와 CAUTI를 예방하기 위해서는 매일 카테터의 필요성을 평가하고 이득이 없다고 판단되면 빨리 제거하는 것이 좋다.

(2) 근거

(3) 고려 사항

• CLABSI를 예방하기 위한 전략으로는 다음과 같다. 첫째, 카테터 삽입을 가능한 피하고, 적응증이 되는 경우에만 삽입한다. 둘째, 카테터는 무균적 방법으로 삽입한다. 셋째, 카테터를 적절히 관리한다. 넷째, 불필요한 카테터는 빨리 제거한다.2,3
• 병원 또는 요양원에서 요실금 관리를 위한 요로 카테터 삽입은 가능한 피한다.4

[참고문헌]

1. Rosenthal VD, DuszynskaW, IderB-E, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary of 45 countries for 2013-2018, Adult and Pediatric Units, Device-associated Module, American Journal of Infection Control. 2021;49:1267−1274.

2. Patel PK, Gupta A, Vaughn VM, et al: Review of strategies to reduce central line-associated bloodstream infection (CLABSI) and catheter-associated urinary tract infection (CAUTI) in adult ICUs. J Hosp Med. 2018; 13:105–116

3. Ista E,, van der Hoven B, Kornelisse RF, et al. Effectiveness of insertion and maintenance bundles to prevent central-line-associated bloodstream infections in critically ill patients of all ages: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2016;16:724-734.

4. The Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections. 2009.

5. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47:1181-1247.

(1) 설명

항생제 사용의 증가는 내성균의 발현과 깊은 관련성이 있으므로 광범위 항생제를 포함하여 사용하는 항생제의 수를 줄이도록 노력해야 한다. 원인균이 확인되면 감수성 결과에 맞게 항생제를 줄여나가고(de-escalation), 감염 가능성이 배제된 경우는 조기에 항생제를 중단하는 것을 추천한다. 환자의 감염 상태가 호전되고 충분히 치료되었다고 판단되면 최대한 빨리 항생제를 중단하는 것이 바람직하다.

(2) 근거

• ​항생제를 장기간 사용하더라도 단기간 사용하는 것에 비해 더 좋은 임상 결과를 보이지 않았으며, 오히려 장기간 사용하는 경우에 다제내성균의 발현을 촉진한다는 보고들이 있다.1-3

• ​Surviving Sepsis Campaign guidelines(2021)를 포함한 여러 임상 진료 지침에서는 조기에 광범위 항생제를 경험적으로 사용하고, 배양 결과가 나온 후에는 항생제 감수성 결과에 따라 조정하는 것을 권고하고 있다.4-6

• ​많은 경우 관찰연구이지만 de-escalation 방법을 사용하는 경우에 병원 입원 기간을 줄이고 단기간 사망률을 줄일 수 있는 것으로 보고되었다.4

(3) 고려 사항

• ​De-escalation 방법은 비교적 안전하고 의료 비용 효과 측면에서도 이득이 있으며 항생제 내성균의 발현을 감소시킬 수 있다.4

• ​항생제의 중단을 결정하는 데에는 환자의 임상적 경과의 호전 여부가 중요하며, 임상적 지표와 함께 procalcitonin과 같은 객관적 지표를 같이 이용하는 것이 도움이 된다.4

[참고문헌]

1. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA. 2003;290:2588-98.

2. el Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blindstudy. BMJ. 2006;332:1355.

3. Sawyer RG, Claridge JA, NathensAB, et al. Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med. 2015;372:1996-2005.

4. Evans L, Rhodes A, AlhazzaniW, et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47:1181-247.

5. Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2017;12:29.

6. Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and AsociaciónLatinoamericanadel Tórax (ALAT). Eur Respir J. 2017;50.

(1) 설명

생명 유지를 위한 중환자 치료는 종종 회복 가능성이 낮은 환자에게는 죽음에 이르는 과정만 연장하는 무의미한 치료로 이어지게 되고, 사회적으로는 의료비의 증가를 초래할 수 있다. 불필요한 연명의료로 판단되는 상황이라면 조기에 환자의 의사를 파악하고, 생명 유지 치료를 시작하지 않거나 지속하지 않는 것이 환자의 존엄한 죽음을 보장하고 한정된 의료 자원을 효율적으로 사용하는 방법이다. 연명의료의 대상이 되는 경우 환자나 환자 가족에게 연명의료의 적용 여부와 범위, 사전 돌봄 계획의 필요성을 설명하고 논의를 시작하는 것이 권장된다.

(2) 근거

• ​우리나라에서는 2018년 2월에 연명의료결정법이 제정되었고, 이 법은 호스피스나 임종 과정에 있는 환자의 연명의료와 연명의료 중단 결정 및 그 이행에 필요한 사항을 규정하고 있다.1

• ​연명의료결정법은 환자에게 최선의 이익을 보장하고 자기결정을 존중하여 인간으로서의 존엄과 가치를 보호하는 것을 목적으로 한다.1

• ​2008년 보고에 따르면] 우리나라에서 생애 말기에 사용되는 의료비는 전체 진료비의 8.3%를 차지하였다.2

(3) 고려 사항

• ​연명의료 중단 결정 및 이행은 환자의 이익이 최우선이 되어야 하므로 의료진과 가족은 환자의 의사를 확인하고 환자에게 최선의 이익이 되도록 합리적 결정을 내려야 한다.3,4

• ​연명의료를 중단하더라도 통증 완화를 위한 치료나 영양 공급, 단순 산소치료는 중단할 수 없다.

[참고문헌]

1. Act on hospice and palliative care and decisions on life-sustaining treatment for patients at the end of life (https://www.law.go.kr/LSW/eng/engLsSc.do?y=0&x=0&menuId=2&query=life-sustaining+treatment+§ion=lawNm#liBgcolor0).

2. HC S, MY C, BH T: The cost of end-of-life care in South Korea. Korean J Health Policy Adm 2012;22:29–48.

3. Chang Y, Kim KR, Huh JW, Hong SB, Koh Y, Lim CM: Outcomes of critically ill patients according to the perception of intensivists on the appropriateness of intensive care unit admission. Acute Crit Care. 2021;36:351-360.

4. 대한중환자의학회. 연명치료 중단.

(https://general.ksccm.org/html/?pmode=treatment07).

(1) 설명

중환자실 환자들은 불안과 흥분, 통증을 흔히 경험하게 되고, 이를 조절하기 위해 적절한 약물적 치료가 필요하게 된다. 진정제를 과다하게 사용하면 인공호흡기 사용 기간이 길어질 수 있고, 이는 환자 이환율 및 사망률 증가와도 관련이 있다. 진통제의 과다 사용도 호흡 저하 및 저혈압, 주요 장기 기능 손상을 일으킬 수 있다. 따라서 중환자실에서는 객관적 척도를 이용하여 환자의 진정 상태와 통증 정도를 매일 평가하고, 진정제 및 진통제를 최소한으로 사용하는 것이 바람직하다.

(2) 근거

• ​기계환기 치료 환자를 대상으로 한 전향적 관찰연구에서는 초기 48시간 동안에 깊은 진정(deep sedation)이 이루어진 경우 기관 튜브 발관까지의 기간이 더 길어지고 사망률이 높았다고 보고하였고,1 실험실 연구에서는 진정제 사용이 면역억제를 일으킬 수 있음이 보고되었다.2

• ​2018 미국중환자의학회 지침에 따르면 얕은 진정(light sedation)은 치료 결과의 호전을 가져올 뿐만 아니라 자발호흡 평가(spontaneous breathing trial)와 조기 재활(early mobilization)을 가능하게 할 수 있다고 강조하였다.3

(3) 고려 사항

• ​중환자에게는 진정제를 사용하기 전에 통증 조절을 먼저 하는 것이 추천되고 있다(analgesia-based sedation).3

• ​Opioid 계통의 약물은 호흡 저하, 저혈압, 장운동 이상, 근경련으로 인한 환기 저하 등을 일으킬 수 있고, 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)는 신기능 장애나 장출혈의 위험성을 증가시킬 수 있다.3,4

[참고문헌]

1. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, et al. Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:724-31.

2. Smith MA, PharmD, Hibino M, Falcione BA, et al. Immunosuppressive aspects of analgesics and sedatives used in mechanically ventilated patients: An underappreciated risk factor for the development of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Pharmacother. 2014;48:77–85.

3. Devlin et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;36:e825-e873.

4. Martyn J, Mao J and Bittner E. Opioid tolerance in critical illness. N Engl J Med. 2019;380:365-378.