(1) 설명

• ​콜린에스테라제억제제를 치매환자의 인지 증상 조절을 위해 사용할 수 있다. 그러나 약물 투여와 관련된 부작용이 발생할 수 있어 약물 사용에 따른 이득과 위해에 관한 정기적 평가가 필요하다.

• ​의사, 환자 및 보호자는 콜린에스테라제억제제 투여를 시작하기 전에 쉽게 측정할 수 있는 지표를 치료 목표로 정한 후에 약을 투여하며, 발생할 수 있는 부작용의 특성 및 가능성을 미리 논의해야 한다.

• ​인지기능 및 부작용 등을 정기적으로 평가하여 12주 내에 인지기능의 안정화를 포함한 원하는 효과를 확인할 수 없으면 콜린에스테라제억제제 치료의 변경 및 중단을 고려해야 한다.

(2) 근거

• ​무작위 대조 시험에서 콜린에스테라제억제제가 치매환자의 인지 검사 결과를 개선할 수 있음을 확인하였다. 그러나 이러한 변화가 환자의 시설 입소 시기를 늦추는지, 삶의 질을 높이는지, 보호자의 부담을 줄이는지 등의 임상적 의미 유무는 아직 불충분하다.

• ​코호트를 이용한 평균 5년 이상의 장기 추적 연구에서 콜린에스테라제억제제의 처방으로 인지기능에서의 이득과 사망률 감소가 나타났음을 보고하였고, 콜린에스테라제억제제를 중지하는 것이 인지기능, 치매의 행동심리 증상 및 일상생활 능력에 악영향을 미친다는 결과도 보고하였으나 아직 근거 수준이 높지 않다.

[참고문헌]

1. Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer’s disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD005593.

2. Lin JS, O’Connor E, Rossom RC, Perdue LA, Eckstrom E. Screening for cognitive impairment in older adults: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2013 ;159(9):601-12.

3. Parsons C, Lim WY, Loy C, McGuinness B, Passmore P, Ward SA, et al. Withdrawal or continuation of cholinesterase inhibitors or memantine or both, in people with dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2021;2(2):CD009081.

4. Xu H, Garcia-Ptacek S, Jönsson L, Wimo A, Nordström P, Eriksdotter M. Long-term Effects of Cholinesterase Inhibitors on Cognitive Decline and Mortality. Neurology. 2021;96:e2220–30.

(1) 설명

• ​허혈뇌졸중의 2~6% 환자들은 1주 이내 급성기에 발작이 발생한다. 특히, 대뇌피질을 침범하거나 중증도가 높은 뇌졸중은 발작의 위험이 높다. 뇌졸중 후 발작은 환자의 신경학적 상태와 예후를 악화시킬 수 있다.

• ​허혈뇌졸중 환자에게 예방적 항경련제를 사용했을 때 발작을 예방한다는 임상적 근거는 아직까지 없다. 불필요한 항경련제의 사용은 졸림, 어지럼증, 실조 등 약물 부작용을 유발할 위험이 있다.

• ​허혈뇌졸중 환자에게 발작의 일차예방을 위해 항경련제를 일상적으로 사용해서는 안 되며, 발작 위험이 특별히 높다고 판단할 때만 사용해야 한다.

• ​허혈뇌졸중 후 유발요인 없이 발작이 발생했을 때는 발작의 이차예방을 위한 항경련제 치료를 고려해야 한다.

(2) 근거

뇌출혈을 포함한 뇌졸중 환자를 대상으로 시행한 2개의 무작위 대조군 연구에서 발프로산과 디아제팜은 모두 발작의 일차예방에 유의한 효과가 없었다.

[참고문헌]

1. Kwan J, Wood E. Antiepileptic drugs for the primary and secondary prevention of seizures after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews2010.

2. Camilo O, Goldstein LB. Seizures and Epilepsy After Ischemic Stroke. Stroke2004;35:1769-75.

3. Gilad R, Boaz M, Dabby R, Sadeh M, Lampl Y. Are post intracerebral hemorrhage seizures prevented by anti-epileptic treatment? Epilepsy Res2011;95:227-31.

4. van Tuijl JH, van Raak EPM, van Oostenbrugge RJ, Aldenkamp AP, Rouhl RPW. Treatment with Diazepam in Acute Stroke Prevents Poststroke Seizures: A Substudy of the EGASIS Trial. Cerebrovasc Dis2021;50:216-21.

(1) 설명

• ​마약성, 바르비탈 약제는 각성을 방해하고, 의존이나 중독을 유발한다. 통증에 대한 민감도를 강화해 두통을 반복적으로 자주 일으키고 편두통 경과를 만성화할 위험이 있다.

• ​편두통 급성기치료를 위해서 일반적으로 의존성과 진정 작용이 없는 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs) 또는 트립탄 제제를 먼저 1차 약제로 선택해야 한다. 따라서 마약성, 바르비탈 약제는 다른 모든 약물치료가 실패하거나 금기에 해당하는 경우에만 제한적으로 사용할 수 있고, 동시에 만성두통의 발생을 철저히 감시해야 한다.

• ​편두통, 긴장형두통, 군발두통과 같은 대표적 일차 두통은 질환의 이환 기간이 길기 때문에, 마약성, 바르비탈 약제를 급성기치료로 사용하면 반복적 투약으로 이어질 위험이 상시 있으므로 사용하지 않는 것이 가장 바람직하다. 만약 마약성, 바르비탈 약제를 장기적으로 사용하게 되면 약제 사용을 중단하기가 힘들고, 상습적으로 반복하여 사용하는 경우가 흔하기 때문이다.

(2) 근거

• ​편두통 환자를 대상으로 한 연구에서 마약성, 바르비탈 약제는 만성 편두통의 발생 위험을 증가시켰다.

• ​마약성, 바르비탈 약제의 위험성을 감안하여 미국두통학회의 현명한 선택과 미국신경과학회에서는 마약성, 바르비탈 약제를 최대한 사용하지 않을 것을 권고하고 있다.

[참고문헌]

1. Bigal ME, Lipton RB. Excessive opioid use and the development of chronic migraine. Pain. 2009;142:179-182.

2. Bigal ME, Serrano D, Buse D, Scher AI, Stewart WF, Lipton RB. Migraine medications and evolution from episodic to chronic migraine: A longitudinal population-based study. Headache. 2008;48:1157-1168

3. Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study. Pain. 2003;106:81-89.

4. Loder E, Weizenbaum E, Frishberg B, Silberstein S, American Headache Society Choosing Wisely Task Force. Choosing Wisely in Headache Medicine: The American Headache Society’s List of Five Things Physicians and Patients Should Question. Headache. 2013;53(10):1651-9.

5. Langer-Gould AM, Anderson WE, Armstrong MJ, Cohen AB, Eccher MA, Iverson DJ, Potrebic SB, Becker A, Larson R, Gedan A, Getchius TSD, Gronseth GS. The American Academy of Neurology’s top five choosing wisely recommendations. Neurology. 2013;81(11):1004–1011.

(1) 설명

• ​임신 중 발프로산 노출은 신경관 결손, 얼굴갈림증, 비뇨생식관 결손, 심혈관 기형과 같은 태아 선천기형을 유발할 수 있으며, 그 위험도는 발프로산의 용량에 비례하여 증가한다. 신경관 결손 등의 주요 선천기형은 임신 3주와 4주째 발생하므로, 발프로산을 복용 중인 여성이 임신을 인지했을 때는 선천기형 발생의 위험을 피하기에 이미 늦은 경우가 많다. 또한 임신 기간 중 항경련제의 교체는 발작의 위험도를 높여 산모와 태아에게 위험하기 때문에 권고하지 않는다. 그뿐만 아니라 임신 중 발프로산에 노출된 아이는 낮은 IQ 점수, 주의력결핍과다활동장애, 자폐스펙트럼장애 등 신경 발달장애의 위험이 증가한다.

• ​발프로산은 다른 항경련제에 효과가 없거나 내약성이 없는 불가피한 경우 외에는 임신 가능성이 있는 여성 및 임부에게 사용하면 안 된다. 가임기 여성에게 불가피하게 발프로산을 사용할 때는 최소 유효 용량을 목표로 하고, 임신을 계획하지 않는 경우에는 효과적인 피임법을 이용해야 한다. 발프로산을 투여받고 있는 여성은 임신을 계획하기 전부터 태아에게 미칠 수 있는 위험에 관한 상담을 받아야 한다.

(2) 근거 

• ​북미와 유럽 지역의 3개 전향적 레지스트리 연구 결과를 종합하면 발프로산을 복용한 임부에게서 나타나는 주요 선천기형 발생률은 6.7~9.7%로 라모트리진 1.9~2.9%에 비해서 유의하게 높았다.

• ​발프로산을 하루 1000mg 이상 복용 시 10.4~10.7%, 하루 1500mg 이상 복용 시 24.2~26.1%로 용량에 비례하여 주요 선천기형 발생 위험이 증가했다.

[참고문헌]

1. Campbell E, Kennedy F, Russell A, Smithson WH, Parsons L, Morrison PJ, et al. Malformation risks of antiepileptic drug monotherapies in pregnancy: updated results from the UK and Ireland Epilepsy and Pregnancy Registers. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014;85:1029-34.

2. Tomson T, Battino D, Bonizzoni E, Craig J, Lindhout D, Sabers A, et al. Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry. Lancet Neurol. 2011;10:609-17.

3. Hernandez-Diaz S, Smith CR, Shen A, Mittendorf R, Hauser WA, Yerby M, et al. Comparative safety of antiepileptic drugs during pregnancy. Neurology. 2012;78:1692-9.

4. Meador KJ, Baker GA, Browning N, Cohen MJ, Bromley RL, Clayton-Smith J, et al. Fetal antiepileptic drug exposure and cognitive outcomes at age 6 years (NEAD study): a prospective observational study. Lancet Neurol. 2013;12:244-52.

5. Christensen J, Grønborg TK, Sørensen MJ, Schendel D, Parner ET, Pedersen LH, et al. Prenatal Valproate Exposure and Risk of Autism Spectrum Disorders and Childhood Autism. JAMA. 2013;309:1696-703.

(1) 설명

경동맥 협착 환자에게 뇌경색 예방을 위해 내막절제술이나 스텐트 삽입술을 할 수 있지만, 뇌경색 발생 위험 및 수술 관련 합병증 위험을 평가하여 시행 여부를 결정해야 한다.

(2) 근거

• ​60%를 초과하는 무증상 경동맥 협착 환자를 대상으로 진행된 무작위 배정 연구(ACAS, ACST-1) 결과, 경동맥내막절제술군에서 수술 관련 합병증이 각각 2.3%, 3.1% 정도로 발생하였고 5년째 뇌졸중 또는 사망의 절대 위험 감소(absolute risk reduction)가 5~6% 정도로 나타났다.

• ​이를 근거로 미국심장학회·미국뇌졸중학회 및 유럽심장학회에서는 합병증 발생 위험이 3% 미만이고 기대수명이 5년 이상인 무증상 경동맥 협착 환자에게만 경동맥내막절제술을 시행할 것을 권고하고 있다.

• ​또한, 최근 발표된 비교 유효성 연구에서 경동맥내막절제술과 약물치료는 뇌졸중 발생 위험에 유의한 차이가 없었다.

• ​따라서 증상이 없는 경동맥 협착 환자에게는 뇌경색 예방을 위해 항혈소판제제와 스타틴을 포함하는 약물치료를 우선적으로 고려한다.

[참고문헌]

1. Walker MD, Marler JR, Goldstein M, Grady PA, Toole JF, Baker WH, et al. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS). JAMA. 1995;273(18):1421-1428.

2. Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J, et al. 10-year stroke prevention after successful carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis (ACST-1): a multicentre randomised trial. Lancet. 2010;376(9746):1074-1084.

3. Messas E, Goudot G, Halliday A,Sitruk J, Mirault T, Khider L, et al. Management of carotid stenosis for primary and secondary prevention of stroke: state-of-the-art 2020: a critical review. Eur Heart J Suppl. 2020;22(Suppl M):M35-M42.

4. Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, Braun LT, Bravata DM, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke – A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:3754–3832.

5. Keyhani S, Cheng EM, Hoggatt KJ, Austin PC, Madden E, Hebert PL, et al. Comparative Effectiveness of Carotid Endarterectomy vs Initial Medical Therapy in Patients With Asymptomatic Carotid Stenosis. JAMA Neurol. 2020;77(9):1110-1121.

(1) 설명

• ​편두통 빈도 기준으로 월 8일 이하에서는 소염진통제, 트립탄 제제 등의 편두통 급성기치료 약제를 비교적 안전하게 사용할 수 있다. 그러나 급성기치료 약제 사용 빈도가 월 10일 이상이면 만성 편두통 및 약물 과용 두통의 발생 위험이 증가하므로 급성기치료 약제의 사용 제한과 편두통 예방치료가 필요하다.

• ​편두통의 급성기치료에서 중요한 고려 사항은 약물 과용 두통의 발생을 예방하는 것이다. 국제두통진단분류 기준에서 약물 과용 두통은 월 10일 이상 트립탄, 에르고타민 같은 편두통 특이 약제, 마약성진통제, 복합 진통제, 여러 종류의 진통제를 혼합하여 급성기치료 약제로 복용하거나 월 15일 이상 단순진통제 또는 비스테로이드성 소염진통제를 복용하고 그 기간이 3개월 이상인 경우로 정의한다.

• ​두통 치료 목적으로 환자들이 흔히 사용하는 일반 진통제는 카페인 성분을 포함하는 복합 진통제이기 때문에, 이러한 약제를 자주 사용하게 되면 두통 빈도를 늘리는 약물 과용 두통의 발생 위험이 높다. 그뿐만 아니라, 단순 아세트아미노펜을 자주 사용하면 간손상을 유발할 수 있으며, 비스테로이드성 소염진통제는 위장관출혈 또는 신장손상의 발생 위험이 있으므로 주의가 필요하다.

(2) 근거

• 고빈도 편두통으로 급성기치료 약제를 과다 복용하게 되면 만성 편두통과 약물 과용 두통의 발생 위험이 증가할 수 있다. 따라서 실제 진료 현장에서 급성기치료 약제를 주 2회를 초과해서 사용하지 않도록 환자를 관리하고, 고빈도 편두통에는 적절한 편두통 예방치료를 시작하여야 한다.
• 국내 편두통 예방치료 진료 지침에서는 편두통 급성기치료제의 과다 투약으로 인한 약물 과용 두통의 위험을 줄이기 위한 예방치료를 권고하고 있다. 또한, 미국두통학회의 현명한 선택에서는 두통의 급성기치료 목적으로 일반 진통제도 장기적으로 자주 사용하지 않을 것을 권고하고 있다.

[참고문헌]

1. BS Kim, JM Chung, PW Chung, KY Park, JY Ahn, HS Moon, et al. Clinical Practice Guideline of Pharmacologic Treatment for Migraine Prevention in Adults 2021: The Committee of Clinical Practice Guideline of the Korean Headache Society. Korean Journal of Headache 22(2):56-66, 2021.

2. Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study. Pain. 2003;106(1-2):81-9.

3. Louter MA, Bosker JE, Oosterhout WPJ, Zwet EW, Zitman FG, Ferrari MD, et al. Cutaneous allodynia as a predictor of migraine chronification. Brain. 2013;136(Pt 11):3489-96.

4. Bigal ME, Serrano D, Buse D, Scher A, Stewart WF, Lipton RB. Acute migraine medications and evolution from episodic to chronic migraine: A longitudinal population-based study. Headache. 2008;48:1157-1168.

5. Loder E, Weizenbaum E, Frishberg B, Silberstein S, American Headache Society Choosing Wisely Task Force. Choosing Wisely in Headache Medicine: The American Headache Society’s List of Five Things Physicians and Patients Should Question. Headache. 2013;53(10):1651-9.

(1) 설명

심뇌혈관질환 일차예방을 목적으로 아스피린을 사용하는 경우, 예방 효과에 따른 이득보다 출혈 부작용의 위험이 더 클 수 있으므로 신중히 고려해야 한다.

(2) 근거

• 과거에는 심뇌혈관질환 일차예방을 목적으로 항혈소판제 사용을 권고했었지만, 최근 대규모 역학연구 및 메타분석 연구에서 불이익이 더 클 수도 있음이 밝혀졌다.
• 아스피린의 심혈관질환 일차예방 효과에 관한 11개의 임상시험을 통합분석한 연구에서 저용량 아스피린은 비치명적 심근경색과 비치명적 뇌졸중의 위험을 각각 12% 낮추었으나, 치명적 심뇌혈관 사건의 위험은 낮추지 못했다.
• 한편, 저용량 아스피린의 출혈 부작용에 관한 임상시험을 통합분석한 결과, 아스피린의 사용은 주요 위장관출혈 58% 증가, 두개내출혈 31% 증가와 관련이 있었다.
• 이러한 결과는 성별, 나이 및 10년 심뇌혈관질환 발생 위험도에 따라 다르지만, 대체로 60세 이상에게 일차예방을 위해 저용량 아스피린 사용을 시작하는 것은 순이득(net benefit)이 없으므로 권고하지 않는다.

[참고문헌]

1. Guirguis-Blake JM, Evans CV, Perdue LA, Bean SI, Senger CA. Aspirin use to prevent cardiovascular disease and colorectal cancer: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force.  JAMA. 2022;327(16):1585-1597.

2. US Preventive Services Task Force. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease – US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022;327(16):1577-1584.

(1) 설명

• ​금단 발작은 알코올 또는 약물의존성이 있는 사람이 해당 물질을 갑작스럽게 중단했을 때 발생한다. 금단 발작은 유발인자가 없으면 발작이 재발하지 않는다는 점에서 뇌전증과 다르다. 따라서 금단 발작에서 항경련제는 급성기에 단기적으로 사용을 고려할 수 있으나, 급성기가 종료된 후 발작 재발을 막기 위해 장기적으로 투여할 필요는 없다.

• ​발작의 원인으로 금단 발작 여부가 불분명한 경우, 특히 구조적 뇌병변이 있거나 과거 유발요인 없는 발작의 병력 등 뇌전증의 위험이 높을 때 장기적 항경련제 치료를 고려할 수 있다. 최선의 치료는 만성적 알코올 또는 약물 남용을 피함으로써 금단 발작을 예방하는 것이다.

(2) 근거

​알코올 금단 발작은 대개 금주 후 12시간에서 48시간 사이에 전신강직간대발작의 형태로 나타나며 드물게 뇌전증 지속 상태로 발현할 수 있다. 금단 발작의 거의 대부분은 항경련제 치료가 필요하지 않다. 따라서 미국뇌전증학회에서도 금단 발작 후에 항경련제를 장기간 사용해서는 안 되며, 뇌전증 위험이 높은 환자에게 선택적으로 사용을 고려하도록 권고하고 있다.

[참고문헌]

1. Beghi E, Carpio A, Forsgren L, Hesdorffer DC, Malmgren K, Sander JW, et al. Recommendation for a definition of acute symptomatic seizure. Epilepsia. 2010;51:671-5.

2. Hesdorffer DC, Benn EK, Cascino GD, Hauser WA. Is a first acute symptomatic seizure epilepsy? Mortality and risk for recurrent seizure. Epilepsia. 2009;50:1102-8.

3. Leach JP, Mohanraj R, Borland W. Alcohol and drugs in epilepsy: Pathophysiology, presentation, possibilities, and prevention. Epilepsia. 2012;53:48-57.

4. Rogawski MA. Update on the neurobiology of alcohol withdrawal seizures. Epilepsy Curr. 2005;5:225-30.