(1) 설명

• 노인 고혈압 환자는 동반 질환이 많고 심혈관질환의 발생 위험이 높아 고위험 고혈압 환자로서 강력한 강압 치료의 대상이 된다. 하지만 인지 및 신체 기능이 저하된 노쇠한 환자는 기대 여명이 제한되어 있기 때문에 장기간 추적 시 기대할 수 있는 이득보다는 강력한 강압 치료에 따른 부작용 발생 위험이 더 높을 수 있어 적극적 강압 치료는 피하는 것이 좋다.

• 특히 80세 이상이고, 신체 및 인지 기능이 저하되어 있으며, 항고혈압 약제를 2개 이상 사용하면서 수축기 혈압이 130mmHg 미만으로 유지되고 있거나 기립성 저혈압 등 낮은 혈압과 관련된 증상을 동반하고 있고, 이전에 심근경색, 협심증, 뇌졸중 등의 심뇌혈관질환을 경험하지 않은 고혈압 환자에게는 항고혈압 약제를 줄이는 것을 고려해 볼 수 있다.

• 이 경우에도 수축기 혈압은 150mmHg 미만으로 유지하는 것이 안전하며, 주기적으로 혈압을 측정하고 증상 변화를 모니터링하는 것이 필요하다.

(2) 근거

• 프랑스의 장기 요양 시설에서 거주 중인 80세 이상의 노쇠한 초고령 노인 고혈압 환자를 대상으로 한 PARTAGE 연구에서 2개 이상의 항고혈압 약제를 사용하면서 수축기 혈압이 130mmHg 이하로 조절되는 경우 다약제 사용과 과도한 혈압 강하로 사망 위험도가 증가하는 결과를 보였다.

• 80세 이상의 고혈압 환자 가운데 항고혈압 약제 병합요법으로 조절 중인 환자에게서 약제를 줄이는 중재가 수축기 혈압을 150mmHg 미만으로 조절하는 데 문제가 없음이 OPTIMISE 연구에서 확인되었다.

(3)고려 사항

[참고문헌]

1. Krishnaswami A, Steinman MA, Goyal P, Zullo AR, Anderson TS, Birtcher KK, Goodlin SJ, Maurer MS, Alexander KP, Rich MW and Tjia J. Deprescribing in Older Adults With Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology. 2019;73:2584-2595.

2. Sheppard JP, Burt J, Lown M, Temple E, Lowe R, Fraser R, Allen J, Ford GA, Heneghan C, Hobbs FDR, Jowett S, Kodabuckus S, Little P, Mant J, Mollison J, Payne RA, Williams M, Yu L-M, McManus RJ and Investigators ftO. Effect of Antihypertensive Medication Reduction vs Usual Care on Short-term Blood Pressure Control in Patients With Hypertension Aged 80 Years and Older: The OPTIMISE Randomized Clinical Trial. Jama. 2020;323:2039-2051.

3. Moonen JEF, Foster-Dingley JC, de Ruijter W, van der Grond J, Bertens AS, van Buchem MA, Gussekloo J, Middelkoop HA, Wermer MJH, Westendorp RGJ, de Craen AJM and van der Mast RC. Effect of Discontinuation of Antihypertensive Treatment in Elderly People on Cognitive Functioning—the DANTE Study Leiden: A Randomized Clinical Trial. JAMA Internal Medicine. 2015;175:1622-1630.

4. Benetos A, Petrovic M and Strandberg T. Hypertension Management in Older and Frail Older Patients. Circ Res. 2019;124:1045-1060.

(1) 설명

• ​좋은 생활 습관을 통한 비약물적 치료 혹은 생활요법은 고혈압약 한 개 정도의 혈압 강하 효과가 있으며 약물치료를 하고 있는 고혈압 환자도 생활요법을 병행함으로써, 복용약의 용량 및 개수를 줄이고 약의 효과를 최대화함과 동시에 부작용을 줄일 수 있다. 한 가지 방법보다는 여러 가지 방법을 병행하여 생활 습관을 개선하면 효과가 더 크게 나타나므로, 심뇌혈관질환을 최소화하려는 목표를 달성하기 위해서는 여러 가지 생활요법을 동시에 시행하도록 권고한다.

• ​식사 습관에서 고혈압 환자는 특정 영양소를 강조하는 식이요법보다는 전체적 식사 패턴을 바꾸는 것이 중요하다. 예를 들면 과일, 채소와 생선을 더 많이 섭취하고 지방을 적게 섭취하는 DASH(dietary approaches to stop hypertension)는 혈압을 11/6mmHg까지 낮출 수 있는데, 여러 식품군을 복합적으로 섭취하므로 영양소 간 상호작용의 장점을 기대할 수 있고 칼슘, 마그네슘, 혹은 포타슘을 많이 섭취하면 추가적 효과를 나타낼 가능성이 있다. 고혈압 환자에게 DASH나 지중해식 식단처럼 균형 잡힌 건강한 식단은 혈압을 떨어뜨릴 뿐만 아니라, 심뇌혈관질환 예방에도 도움이 되므로 적극적으로 권장한다.

• ​소금의 권장 섭취량은 1티스푼 정도인 하루 6g 이하이다. 소금에 대한 감수성은 고령자, 비만자, 당뇨병 또는 고혈압 가족력이 있는 사람에게 더욱 높다. 환자가 소금에 대한 감수성이 높을수록 적극적으로 저염식을 할 때 혈압은 더 효과적으로 낮아진다.

• ​고혈압은 체중과 밀접한 관계가 있고, 체중을 줄이면 혈압이 떨어진다. 특히 복부비만은 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병 및 관상동맥질환에 의한 사망률과 매우 밀접한 관련이 있다.

• ​고혈압 환자가 표준체중을 10% 이상 초과하는 경우 5kg 정도의 체중을 감량하여도 뚜렷한 혈압 감소 효과를 얻을 수 있다. 특히 당뇨병, 이상지질혈증, 좌심실 비대가 동반된 환자에게 체중 감량이 도움이 된다. 운동, 절주, 소금 섭취 제한 등을 병행하면 체중 감량에 따른 혈압 감소 효과는 더욱 증강된다. 체중은 먼저 최소 4~5kg 정도 감량을 시도해보고 필요에 따라 5kg을 추가로 감량한다.

• ​운동하면 혈압이 낮아지고, 심폐기능이 개선되며, 체중이 줄고, 이상지질혈증이 개선될 뿐만 아니라 스트레스도 해소되는 등 고혈압 환자에게 유익하다. 속보, 건강 달리기, 자전거 타기, 수영, 줄넘기, 에어로빅 체조 등은 대표적 유산소운동이며, 이러한 유산소운동을 먼저 권고한다. 유산소운동으로 심폐기능 개선을 기대할 수 있고, 심폐기능 향상은 고혈압 발생 위험도를 낮춘다. 운동의 강도는 최대 심박수(220-나이)의 60~80% 정도 또는 그 이하가 바람직하다. 일주일에 5~7회 정도 규칙적으로 실시한다. 처음 시작할 때는 10~20분 정도 하다가 천천히 연장하여 30~60분 정도를 지속하는 것이 좋고 주 단위로는 90~150분 이상 운동하는 것이 좋다.

• ​흡연은 고혈압과 마찬가지로 심뇌혈관질환의 강력한 위험인자이기 때문에 고혈압 환자가 아무리 혈압을 잘 조절하더라도, 흡연을 지속한다면 심뇌혈관질환의 위험을 피할 수 없다. 또한, 간접흡연도 위험하다. 따라서 흡연자에게 금연하도록 반복적으로 강하게 권고하여야 한다.

[참고문헌]

1.대한고혈압학회 진료지침 Lee HY, Shin J, Kim GH, et al. 2018 Korean Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension: part II-diagnosis and treatment of hypertension. Clin Hypertens 2019;25:20.

(1) 설명

• 혈압은 측정 환경, 감정, 일중 변동에 따라 측정 수치가 변동할 수 있어서 진료실에서 측정한 혈압만으로 고혈압을 진단하고 약물치료와 조절을 결정한다면, 환자에게 부적절한 진단을 내리거나 불필요한 치료를 할 가능성이 있다.
• 가정 혈압 측정의 주요 장점은 친근한 환경에서 쉽게 오랜 시간에 걸쳐서 자주 혈압을 측정함으로써 고혈압 치료를 받지 않는 경우에는 백의 고혈압이나 가면 고혈압을, 치료를 받는 환자에게서는 백의 비조절 고혈압이나 가면 비조절 고혈압을 배제할 수 있어 고혈압을 정확하게 진단하고 치료할 수 있다.
• 고혈압 치료자 가운데 백의 비조절 고혈압은 저항성 고혈압으로 오인될 수 있어서 정확하게 진단하지 않으면 불필요한 약제 용량 증가나 이로 인한 부작용을 유발할 수 있으므로 가급적 약제 용량 조절 전에는 가정 혈압 측정으로 배제하는 것이 필요하다.
• 가정 혈압 측정은 반복적으로 할 수 있고 치료 중인 환자의 혈압을 장기적으로 추적 관찰할 수 있으며, 고혈압 치료에 환자 스스로가 적극적으로 참여함으로써 복약순응도를 올려 약제 사용을 줄이고, 고혈압 조절률을 올려, 장기적으로 의료비 절감의 효과가 있다고 알려져 있다.
• 가정 혈압 측정은 진료실 혈압 측정보다 고혈압으로 인한 장기 손상과 심혈관질환 예후를 잘 예측할 수 있다고 알려져 있다. 하지만 가정 혈압 측정은 의료인의 감독 없이 환자 본인이 측정하므로 정확한 혈압 측정을 위하여 검증된 기기를 사용하고 표준 측정법에 관한 환자 교육이 필요하다. 또한 혈압 결괏값에 대한 피드백과 카운슬링 시에 혈압 감소 효과가 더 좋은 것으로 보고되고 있다.

(2) 고려 사항

• 가정 혈압 측정 후 환자 스스로가 임의로 약제를 조절하지 않게 한다.
• 의료진은 환자에게 표준 측정법을 준수하였는지 우선 확인한 후 가정 혈압 측정 결과를 진단과 치료에 활용한다.

[참고문헌]

1. Jose´ R. Banegas, Julia´n Segura, Javier Sobrino, Fernando Rodrı´guez-Artalejo, Alejandro de la Sierra, Juan J. de la Cruz, Manuel Gorostidi, Antonio Sarrı´a, Luis M. Ruilope; for the Spanish Society of Hypertension Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry Investigators. Effectiveness of Blood Pressure Control Outside the Medical Setting. Hypertens. 2007;49:62-68

2. 대한고혈압학회 진료지침위원회. 2022 고혈압 진료지침. 대한고혈압학회 2022년

3. Takuya Oikawa, Taku Obara, Takayoshi Ohkubo, Masahiro Kikuya, Kei Asayama, Hirohito Metoki, Rie Komai, Kayo Murai, Junichiro Hashimoto, Kazuhito Totsune, Yutaka Imai, J-HOME Study Group Characteristics of resistant hypertension determined by self-measured blood pressure at home and office blood pressure measurements: the J-HOME study. J Hypertens 2006;24(9):1737-1743.

4. Verberk WJ, Kroon AA, Lenders JW, et al. Self-measurement of blood pressure at home reduces the need for antihypertensive drugs: a randomized, controlled trial. Hypertension 2007;50:1019-25

5. Agarwal R, Bills JE, Hecht TJ, Light RP. Role of home blood pressure monitoring in overcoming therapeutic inertia and improving hypertension control: a systematic review and meta-analysis. Hypertension 2011;57:29-38.

6. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, et al. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: a population-based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens 1998;16:971-975.

7. 가정혈압포럼. 가정혈압관리지침. 대한고혈압학회 2021년

8. Tucker KL, Sheppard JP, Stevens R, et al. Self-monitoring of blood pressure in hypertension: A systematic review and individual patient data meta-analysis. PLoS Med 2017;14:e1002389.

(1) 설명

치료에 잘 반응하던 환자가 갑자기 혈압이 오를 때는 반드시 그 이유를 평가하는 것이 중요하며, 이때 혈압 상승의 원인 감별을 위해 다음과 같은 평가가 필요하다.

• ​정확한 혈압 측정: 환자의 안정과 적절한 자세, 혈압 측정을 위한 조용하고 적당한 온도의 주변 환경, 그리고 적절한 커프 사이즈가 혈압에 영향을 준다.

• ​진료실 밖 혈압 측정: 가정 혈압 측정이 백의 고혈압과 가면 고혈압 진단에 유용하여 환자에게 권유할 수 있으며 이때도 정확한 방법으로 혈압을 측정하도록 교육하는 것이 중요하다.

• ​약물에 대한 순응도 평가: 고혈압으로 약물 처방을 받는 환자의 약 50~80%가 정확한 복약 지도대로 약물을 복용하지 않는 것으로 보고되고 있다. 원인으로는 주로 다량의 약물 용량이나 개수, 복잡한 복용 방법, 비싼 비용, 약물 부작용의 경험, 좋지 않은 의사와 환자 관계, 그리고 환자가 지속적으로 정확한 약물 복용에 실패했을 때 의사의 관성을 들 수 있다.

• ​생활 습관의 문제로서 지나친 나트륨 섭취와 체중 증가

• ​소염진통제, 면역억제제, 항암 치료약 등 혈압을 상승시키는 약제의 복용 여부

(2) 근거

• ​정확한 혈압 측정: 진료실 혈압 측정 시 환자의 정신적, 신체적 상태나 주변 환경에 따라 일시적으로 혈압 변화가 있을 수 있어 단발성 측정으로 환자의 전반적 혈압 상태를 평가하는 것은 어렵다.

• ​진료실 밖 혈압 측정: 고혈압에 의한 장기 손상과 심혈관질환 발생의 예측에 진료실 혈압보다 진료실 밖 혈압인 가정 혈압이나 24시간 활동 혈압 측정의 결과가 더 유효하다. 진료실 밖 혈압 측정은 환자의 현실적 혈압 상태를 반영하여 백의 비조절 고혈압이나 가면 비조절 고혈압에 유효하다.

• ​약물에 대한 순응도 평가: 환자가 처방된 항고혈압 약제를 지시대로 복용하지 않은 경우 혈압약을 증량하는 것은 환자의 치료에 도움이 되지 않는다.

• ​나트륨 섭취 증가, 스트레스, 불면, 체중 증가 등 생활 습관의 변화는 혈압이 오를 수 있는 주요 원인이다.

• ​혈압을 변화시키는 약제: 다른 질환으로 새롭게 복용하기 시작한 약제가 복용하던 항고혈압 약제와 상호작용을 일으켜 혈압 강하 효과를 변화시킬 수 있으므로 환자로부터 새로 복용하기 시작한 약물 정보를 얻는 것이 고혈압 조절에 중요하다.

(3) 고려 사항
• ​가정 혈압 측정은 환자가 올바른 혈압 측정 방식을 숙지하고 있어야 한다.

• ​약물 복용 순응도 평가가 객관적 평가 없이 문진으로 이뤄질 때는 솔직한 답변을 이끌어내는 데 의사와 환자 간 관계가 중요하다.

[참고문헌]

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA, Williamson JD, Wright JT 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Hypertension. 2018;71:e140–e144].Hypertension. 2018;71:e13–e115. doi: 10.1161/HYP.0000000000000065

2. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, Jones DW, Kurtz T, Sheps SG, Roccella EJ. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals, part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research.Circulation. 2005;111:697–716. doi: 10.1161/01.CIR.0000154900.76284.F6

3. Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, White A, Cushman WC, White W, Sica D, Ferdinand K, Giles TD, Falkner B, Carey RM. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure

4. Elliott WJ. What factors contribute to the inadequate control of elevated blood pressure?J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10(suppl 1):20–26.

5. 대한고혈압학회 진료지침 Lee HY, Shin J, Kim GH, et al. 2018 Korean Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension: part II-diagnosis and treatment of hypertension. Clin Hypertens 2019;25:20.

(1) 설명

​• ​검사는 고혈압 이외의 심뇌혈관질환 위험인자, 이차성 고혈압, 무증상 장기 손상이 동반되거나 진료 기간 중 새로 발생하는 것을 조기 진단하기 위하여 시행한다. 치료 시작 전 시행하여야 할 기본 검사는 반드시 하고 필요하다면 권장 검사 및 확대 검사를 시행한다.

• ​​12-유도 심전도에서 좌심실 비대, 좌각 차단, 심근경색의 소견이 있으면 심뇌혈관 위험도가 높다.

• ​​혈색소와 적혈구 용적률 검사로는 빈혈이 동반되었는지를 알 수 있다. 적혈구 용적률의 증가는 혈압 상승과 관련이 있으나 그 상관계수는 매우 낮다.

• ​​치료 시작 전 저칼륨혈증이 있으면, 고혈압의 원인으로서 일차성 알로스테론증과 같은 무기질코르티코이드 과잉 상태를 의심할 수 있다. 또한 티아지드나 루프 이뇨제를 사용하면 칼륨 및 나트륨이 손실되므로 기저 검사로 혈중 칼륨 및 나트륨 검사가 필요하다. 저칼륨혈증은 무력감, 부정맥, 당뇨병 발생의 증가와 관련이 있다. 반대로 고칼륨혈증은 신기능 장애 및 레닌 앤지오텐신계 억제제 사용 시 나타날 수 있다. 혈청 크레아티닌의 상승 또는 계산된 사구체여과율의 감소(<60ml/min/1.73m2)는 콩팥 기능 저하를 나타낸다. 혈청 크레아티닌을 이용하여 신기능을 평가하는 데 어려움이 예상되는 경우에는 시스타틴 C를 측정하고 시스타틴 C를 이용한 사구체여과율을 함께 평가할 것을 권고한다. 임상적으로 근육량이 많은 젊은 환자에게서 혈청 크레아티닌이 높게 측정되는 경우 또는 근육량이 적은 노인 환자에게서 콩팥 기능 장애를 진단할 때 유용하다. 요산치의 증가는 통풍, 콩팥 장애, 비만, 이뇨제를 투약할 때 나타날 수 있다.

• ​공복혈당과 지질 검사는 각각 고혈당, 이상지질혈증의 확인에 필요하다. 또한 이뇨제, 베타차단제를 장기적으로 사용해도 고혈당과 이상지질혈증의 발생이 증가하므로 검사로 확인할 수 있다.

• ​갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone, TSH) 검사는 갑상선기능저하증 및 갑상선기능항진증을 확인할 수 있는 유용한 방법이다.

• ​소변 검사상 단백뇨, 혈뇨는 콩팥 질환을, 당뇨는 당뇨병을 시사한다. 단백뇨 검사는 요시험지 검사, 소변 단백질 크레아티닌 비 또는 알부민 크레아티닌 비로 검사할 수 있으며, 이 중 검사의 민감도와 정확도를 고려하여 소변 알부민 크레아티닌 비율 검사를 권장한다. 검체는 아침 첫 소변이 가장 적절하나, 여의치 않으면 시간대와 상관없이 검사를 진행할 수 있다.

• ​흉부 X선 촬영에서 심장 가슴비의 증가는 심비대를 나타내며, 폐혈관상 증가와 폐부종은 심부전을 시사한다. 대동맥궁의 석회화는 동맥경화를 나타낸다.

• ​치료 기간 중 기본 검사는 1년에 한 번은 시행한다. 고혈압의 정도가 심하거나, 표준화된 약물치료에도 고혈압 조절이 잘 안 되는 경우 무증상 장기 손상 평가를 위해서 또는 임상적 필요에 따라 추가 검사를 진행할 수 있다. 경흉부 심초음파는 좌심실 비대를 진단하는 데 유용하다. 경동맥 내 중막 두께 검사는 측정 방법이 표준화되어 있지 않고 임상적 근거가 미약하여 권고하지 않는다. 경동맥 동맥경화반은 예후 예측 효과가 있으므로 시행해 볼 수 있다.

[참고문헌]

1. 대한고혈압학회 진료지침 Lee HY, Shin J, Kim GH, et al. 2018 Korean Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension: part II-diagnosis and treatment of hypertension. Clin Hypertens 2019;25:20.

2. 대한고혈압학회 고혈압 팩트 쉬트. Kim HC, Lee H, Lee HH, Seo E, Kim E, Han J, et al. Korea hypertension fact sheet 2021: analysis of nationwide population-based data with special focus on hypertension in women. Clin Hypertens. 2022;28(1):1.