(1) 설명

 복막염을 동반한 패혈증의 증상을 보이는 환자는 명백한 수술의 적응증이 되지만, 농양 혹은 천공과 같은 합병증이 없는 단순 게실염은 일반적으로 비수술적 보존적 치료를 먼저 시행한다. 단순 게실염 환자는 약 10% 정도에서만 농양, 천공과 같은 합병증으로 발전하여 추가적 치료를 필요로 한다. 게실염의 결장절제수술은 문합부 누출과 같은 심각한 수술 후 합병증의 가능성이 있을 뿐 아니라, 대부분의 게실염 관련 합병증은 첫번째 발병 당시에 발생하는 경우가 대부분이기 때문에, 예외적인 환자를 제외하고는 비수술적 치료로 회복이 되고 난 후에 합병증 및 재발 방지를 위한 예방적 결장절제수술은 일반적으로 추천이 되지 않는다. 선택적 결장절제수술은 오로지 환자의 삶의 질을 향상하기 위한 목적으로 시행되어야 한다. 수술의 적응증은 비수술적 치료에도 불구하고 영상 혹은 내시경 검사에서 지속적인 염증, 협착, 누공 등의 소견이 있는 경우 혹은 환자의 재발 빈도, 게실염의 지속 기간, 증상의 심각성 및 동반 질환에 근거하여 환자 개별적으로 결정되어야 한다.

 유럽 대장항문학회에서는 합병증을 동반하지 않은 급성 게실염 환자에 대해 통상적인 수술적 치료를 권하지 않고 있다. 이런 환자들은 비수술적 보존적 치료에 있어서도 면역억제 환자 및 패혈증 환자의 경우를 제외하고는 일상적인 항생제 치료가 필요하지 않다고 권고하고 있다. 합병증을 예방하기 위한 선택적 수술은 이전 게실염 발병 횟수와 상관없이 추천되지 않으며, 수술적 치료는 환자의 동반 질환과 게실염 증상에 정도에 따라 환자의 삶의 질의 향상을 위한 목적으로 개별적으로 이루어져야 한다고 권고한다. 미국 대장항문외과학회에서도 게실염의 비수술적 치료에 항생제 사용이 포함될 수는 있지만 선별된 단순 게실염 환자에서는 항생제 사용 없이도 치료될 수 있다고 권고하고 있다. 많은 연구에서 합병증이 없는 게실염 환자에게 수술적 치료보다는 비수술적 보존적 치료를 할 것을 권고하고 있으며 항생제의 사용은 심각한 동반 질환, 전심 감염 또는 면역 저하가 있는 고위험 환자에게 적합하다고 주장하고 있다.

 합병증이 없는 게실에서 비수술적 치료를 권고하는 현재까지의 무작위 배정 임상시험들의 대부분은 복부 컴퓨터 단층 촬영 영상에서 합병증이 없는 게실염 확정된 환자를 대상으로 연구한 것이다. 임상에서 급성 게실염이 의심되는 환자의 비수술적 치료를 결정하기 위해서는 CT와 같은 복부 영상검사를 통해서 합병증이 없는 게실염의 진단이 선행되어야 한다. 합병증이 없는 단순 게실염에서 비수술적 치료가 우선이 되어야 하며, 선별된 환자에서는 항생제 없이도 치료될 수 있으므로 무조건적인 항생제 사용은 권고가 되지 않는다. 비수술적 치료로 회복된 후에 합병증 및 재발 방지를 위한 예방적 수술은 추천이 되지 않는다. 비수술적 치료에도 불구하고 증상이 지속되는 경우 혹은 반복적인 재발 시에 선택적 수술이 고려될 수 있으나 환자 삶의 질의 향상을 위한 목적으로 개별화된 치료여야 한다.

(2) 참고문헌

1. Schultz JK, Azhar N, Binda GA, Barbara G, Biondo S, Boermeester MA, et al. European Society of Coloproctology: guidelines for the management of diverticular disease of the colon. Colorectal Dis. 2020 Sep;22 Suppl 2:5-28.

2. Hall J, Hardiman K, Lee S, Lightner A, Stocchi L, Paquette IM, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2020 Jun;63(6):728-747.

(1) 설명

 대장암 환자의 경우, 진단 당시에 수술적으로 근치적 절제가 불가능한 4기 환자 또는 근치적 수술 후 수년 내에 재발한 경우, 대개 고식적 항암화학요법이나 국소적인 병소 조절을 위해 방사선 치료를 시행하게 된다. 이러한 고식적 항함화학요법을 시행하는 경우는 그 반응이 매우 다양하여, 항암화학요법 후 수술적 절제가 가능한 상태가 되어 수술 후 완치가 되기도 하며, 항암화학요법만으로 완전 관해가 되는 경우가 있는 반면에, 지속적 치료에도 병변이 계속 진행되어 결국에는 암으로 사망하게 되는 암 말기 상태가 되기도 한다. 후자의 경우, 어느 시점이 되면 결국 이러한 항암화학요법을 중단하게 되며, 암환자의 죽음까지의 과정을 보살피는 호스피스 치료로 치료의 목적이 전환된다. 이러한 경우에는, 통상적인 치료에 효과를 기대하기 어렵다고 볼 수 있으며, 이 경우, 항암화학요법을 하는 경우 말기 환자들의 삶의 질을 떨어뜨리고 의료 비용만 증가시키므로 치료 목적의 항암화학요법이나 방사선 치료를 하지 않는 것을 권고한다.

 우리나라의 암 치료 성적은 세계 최고 수준으로 여느 선진국과 비교해서도 뒤쳐지지 않는 것으로 알려져 있다. 다만, 이런 치료 성적과는 별개로, 의료서비스에 대한 환자와 보호자의 만족도는 높지 못하며, 말기 암환자들의 관리 수준은 높지 않다. 국내 연구에 따르면, 말기 암환자의 32.4% 는 항암치료가 중단되면 아무런 의료 서비스를 제공받지 못하는 것으로 보고되었으며, 말기 암환자의 호스피스 이용률은 22%에 불과한 것으로 알려져 있다¹⁾. 2016년 국내 연구에 따르면, 대장암의 경우 항암제 치료를 받고 있는 환자들의 55.8 %의 환자들이 4기 암환자로 알려져 있다. 즉, 항암치료를 받고 있는 환자들의 절반 이상이 4기 암환자이지만, 항암치료를 끝으로, 적절한 호스피스 치료는 받지 못하고 있는 실정이다. 이를 토대로 보건대, 통상적인 치료에 효과를 기대하기 어려운 경우에도 불구 하고, 지속적으로 항암치료를 받는 환자가 상당수 있을 것임을 유추할 수 있다. 여러 연구에 따르면, 말기 암환자에게서는 항암치료보다 완화의료(또는 호스피스 케어)를 시행하여 통증 관리를 통하여 고통을 경감시키고 삶의 질을 유지하는 경우 환자들의 만족도가 훨씬 높으며, 불필요한 의료비용의 손실을 최소화 할 수 있다^2),3).

 통상적인 치료에 효과를 기대하기 어려운 말기 대장암 환자에게서 항암화학요법이나 방사선 치료를 지속하는 것은 환자와 보호자에게 무의미한 고통을 안겨주고, 죽음을 준비하는 삶의 마지막 시간을 빼앗는 것이며, 불필요한 의료비용의 증가를 가져다 준다. 하지만, 암환자의 치료 경과는 매우 다양하여, 일부에서는 호전과 악화를 반복하게 된다. 따라서, 실제 임상에서는 더 이상의 치료 효과를 기대하기 힘든 말기의 시점을 특정하기 어려운 경우가 많다. “호스피스·완화의료 및 임종 과정에 있는 환자의 연명 의료 결정에 관한 법률” 에 따르면, “암 말기 환자” 란 적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 보건복지부령으로 정하는 절차와 기준에 따라 담당의사와 해당 분야의 전문의 1명으로부터 수 개월 이내에 사망할 것으로 예상되는 진단을 받은 환자를 말한다. 국내에서 2018년 발표된 “말기와 임종 과정에 대한 정의 및 의학적 판단지침” 에서는 최근 1년 동안 2회 이상의 계획에 없던 병원 입원, 일상생활 수행 능력이 저하되거나 악화된 경우, 회복 가능성이 제한적(하루 중 50% 이상의 시간을 침대나 의자에서 지내는 상태 이상)이거나, 신체적 혹은 정신적인 문제로 인하여 일상생활의 대부분을 타인의 돌봄에 의존하게 되는 경우로서, 기저질환에 대한 적절한 치료에도 불구하고 고통스러운 증상들이 지속되거나, 환자 또는 가족이 치료중단 및 치료제한의 가능성에 대해 질문하거나 호스피스 혹은 삶의 질에 초점을 맞춘 의료적 돌봄을 요청하는 경우로 암 말기 환자를 정의하였다⁴⁾. 이러한 경우 통상적인 치료에 효과를 기대하기 어려운 말기 대장암 환자라고 볼 수 있으며, 이 환자들에게는 치료목적의 항암화학요법이나 방사선 치료를 하지 않는 것이 바람직하다고 할 수 있겠다.

(2) 참고문헌

1. Bakitas MA, Tosteson TD, Li Z, Lyons KD, Hull JG, Li Z, et al. Early Versus Delayed Initiation of Concurrent Palliative Oncology Care: Patient Outcomes in the ENABLE III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2015;33:1438-45.

2. Zimmermann C, Swami N, Krzyzanowska M, et al. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2014;383:1721-1730.

3. 이상민, 김수정, 최윤선 et al. 말기와 임종과정에 대한 정의 및 의학적 판단지침. 대한의사협회지. 2018;61.

4. 박상민. 국내 말기암 환자 관리 실태 및 향상 방안. 한국 호스피스 완화의료학회 하계학술대회. 2006

(1) 설명

 대장암으로 진단받은 환자에서 치료 방향을 결정하기 위해서는 병기 설정이 매우 중요하다. 병기 설정을 위한 영상학적 검사로는 조영 증강 복부/골반 및 흉부 전산화 단층 촬영 (CT)이 통상적으로 사용되고 있으며, 직장암에서는 직장 자기공명영상 (MRI), 간전이에 대해서는 간 MRI가 필요에 따라 사용되고 있다. PET-CT는 핵에서 탈출한 양전자가 주변 조직 전자와 반응 후, 소멸 반응을 일으키면서 미립자 형태에서 에너지 형태로 변하는데, 이때 발생한 에너지가 환자 몸 밖으로 방출되고 외부에서 특수한 감지기를 이용하여 에너지를 모은 다음 3차원 영상으로 재구성하는 영상 진단법이다. 국내에서는 2006년 6월부터 보험 급여가 실시되고 있으며, 현재는 조직학적으로 진단된 대장암 환자인 경우 병기 설정, 재발평가, 치료 효과 판정(병기 재설정) 등의 경우 보험 급여가 인정되고 있다. 하지만 재발의 평가, 타장기 전이가 보이는 환자에서 다른 전이 병소를 발견하기 위한 PET-CT의 효용성에 대해서는 많은 연구가 진행되고 있고, 그 효용성을 인정받는 반면, 타장기 전이가 보이지 않는 국소적으로 진행된 대장암인 경우에는 최초 병기 설정에서의 PET-CT 효용성을 입증할 만한 연구가 많지 않으며, 그 결과 또한 상이하다. 실제로 NCCN (National Comprehensive Cancer Network) guidelines에서도 대장암 환자의 최초 병기 설정시 PET-CT는 복부/골반 및 흉부 CT에 비해 우월하지 않으며, 단지 절제 가능한 타장기 전이가 보이는 경우, 전이 여부가 불분명한 병소가 CT 혹은 MRI에서 보이는 경우, 혹은 CT에 사용되는 조영제를 사용할 수 없는 경우에 국한되어 권고하고 있고, 일상적인 PET-CT 촬영은 하지 않기를 권고하고 있다.

 PET-CT는 국내에서 2006년 6월부터 보험급여가 실시되고 있으며, 대장암 환자인 경우 병기 설정 (진단 포함), 재발평가, 치료효과 판정 (병기재설정) 등의 경우 보험 급여가 인정되고 있어 많은 병원에서 최초 병기설정 시에도 PET-CT를 시행하고 있으리라 생각된다. 하지만 PET-CT는 전산화 단층촬영에 비해 약 3배의 검사비를 지불해야 하므로, 다른 영상의학적 검사에서 타장기 전이가 보이지 않는 대장암 환자에게 단지 병기 설정을 위한 PET-CT 검사가 환자가 지불할 비용만큼의 효용성이 있을지 재고할 필요가 있다. 고비용을 지출하고도 수술의 결정 혹은 방향에 영향을 끼칠 가능성이 적다면 일률적으로 시행하기보다는 꼭 필요한 환자에게 선택적으로 시행하는 것이 적절하겠다.

 NCCN guidelines에서 PET-CT는 최초 병기 결정을 위한 1차 영상 검사로는 권고하지 않고 있으며, 필요시 선택적으로 시행할 것을 권고하고 있다. 종양의 침윤 정도(T stage)의 정확도는 조영 증강 복부 전산화 촬영이 더 유용하며, 조영 증강을 하지 않은 PET-CT에서는 종양의 침윤 정도를 알기 어렵다. 림프절 전이(N stage) 여부는 전산화 단층촬영에서 림프절의 크기 및 모양으로 판단될 수 있는데 특이도가 높은 반면 민감도는 상대적으로 낮게 보고되고 있다. 하지만 PET-CT 역시 민감도가 낮아 전산화 단층촬영에 비해 정확도가 높다고 할 수 없다, 이는 크기가 작은 전이 림프절에 대해서는 두 검사 모두 민감도가 낮기 때문이다. 연구마다 결과의 차이가 있을 수는 있지만, PET-CT가 침윤 정도나 림프절 전이 여부를 판단하는데 조영증강 전산화 단층촬영보다 우월하다는 근거를 제시하기는 어렵다.

 국내 건강보험에서는 조직학적으로 진단된 대장암에 대한 PET-CT 검사는 모두 급여로 인정해 주고 있으므로 모든 대장암 환자에서 PET-CT 검사를 시행할 수도 있고, 병원이나 검사를 시행하는 주치의의 판단에 따라 PET-CT를 시행하는 기준이 다를 수 있다. 조영증강 전산화 단층촬영을 판독하는 영상의학의의 판단은 일부 일치하지 않을 수 있으며, 주치의의 주관적 판단이 PET-CT를 처방하는데 영향을 끼칠 수는 있다. 또한 낮은 확률이라 하더라도 예상치 못한 부위의 종양이 PET-CT에서 우연히 발견되는 경우도 있어 급여가 인정되는 범위 안에서는 검사를 시행할 수 있다고 주장할 수도 있다. 또한, 전산화 단층 촬영이나 MRI의 결과를 본 후 상황에 따라 PET-CT를 추가로 처방하게 되면 환자가 외래를 한 번 더 방문하게 되는 불편을 겪을 수 있어, 주치의가 처음부터 다른 검사와 함께 PET-CT 처방을 하는 것을 더 선호할 수도 있다. 다시 말해, PET-CT를 시행하는 기준에 주관적 판단 및 상황이 영향을 끼치긴 하겠지만, 고가의 검사를 처방할 때에는 그 효용성에 대해 보다 신중히 고려하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

(2) 참고문헌

1. National Comprehensive Cancer Network. Colon Cancer. Version 2.2021. Clinical Practice Guidelines in Oncology [Internet]. March 2, 2021.

2. Kwak JY, Kim JS, Kim HJ, et al. Diagnostic value of FDG-PET/CT for lymph node metastasis of colorectal cancer. World J Surg 2012;36(8):1898–905.

(1) 설명

 천공을 동반하지 않은 단순 충수돌기염의 현재 표준 치료는 수술적 치료이다. 단순 충수돌기염의 수술적 치료 시, 예방적 항생제 사용이 권고되며, 예방적 항생제는 수술 전 1회 투여하는 것을 추천한다. 단순 충수돌기염에서 수술 후 치료 목적의 항생제 사용은 추천되지 않는다.

 단순 충수돌기염 수술 시 항생제 사용에 대한 대부분의 연구들에서 한 차례의 항생제 투여와 여러 차례의 항생제 투여 간에 수술부위 감염율의 유의한 차이를 보이지 않았다. 한 무작위 배정 임상시험은 단순 충수돌기염 환자들을 한 차례의 술 전 항생제 투여만 한 군, 세 차례(술 전 + 술 후 2차례), 그리고 5일 동안 항생제를 투여한 세 군으로 나누어 비교하였고, 세 군 간에 감염성 합병증의 유의한 차이는 없었다고 보고하였다. 한 대규모 코호트 연구는 개복 수술을 시행 받은 단순 충수돌기염환자에서 metronidazole과 gentamicin 한 차례의 투여가 수술부위 감염율을 감소시키는데 충분하였다고 보고하였다.

 그러나 본 권고안은 단순 충수돌기염으로 수술받은 환자에서, 술 후 감염성 합병증이 발생하지 않는 경우에 해당되는 안이다. 술 전 영상학적 검사와 수술 시야에서는 단순 충수염이었지만, 수술 후 복강내 농양 등의 감염성 합병증이 발생할 수 있으며, 이런 경우에는 치료적 항생제를 사용해야 한다. 따라서, 술 후 세심한 관찰을 할 필요가 있으며, 감염성 합병증의 가능성이 있다면, 진단적 검사 및 치료적 항생제 투여를 고려해야 할 것이다.

(2) 참고문헌

1. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery. Surg Infect (Larchmt). 2013 Feb;14(1):73-156.

2. Optimum duration of prophylactic antibiotics in acute non-perforated appendicitis. ANZ J Surg. 2005 Jun;75(6):425-8

3. Risk of surgical site infection and efficacy of antibiotic prophylaxis: a cohort study of appendectomy patients in Thailand. BMC Infect Dis. 2006 Jul 12;6:111.

(1) 설명

 변실금은 다양한 원인으로부터 발생되며, 삶의 질을 저하시키는 질환으로 환자를 절망하게 만들 수 있고 사회적인 격리 심리적인 고립감에 시달리게 하고, 생활의 질을 심각하게 떨어뜨리며, 또한 직업 유지를 어렵게 하여 환자 자신은 물론 가족들에게 심각한 사회경제적 부담을 초래하게 할 수 있다. 변실금 진단에 있어서 기질적 원인을 찾기 위해 대장내시경, 음부신경 말단 운동 잠복기 검사 및 영상학적 검사가 광범위하게 시행되고 있지만 이들 검사 이전에 철저한 과거력 청취와 세밀한 신체검사가 필수적이다.

 우리나라에서 시행된 역학 연구를 보면 60세 이상 1,000명의 성인에서 변실금의 유병률은 15.5%로 매우 높게 보고되었다. 변실금의 고위험군은 고령, 요실금이 있는 환자, 치매, 정신 질환, 분만 중 괄약근 손상, 만성 변비, 분변 매복 등이며, 당뇨, 파킨슨병, 중풍, 척수손상, 직장탈출증이나, 염증성 장질환, 방사선 관련 직장염, 선천성 항문기형 등의 질환도 변실금을 유발한다. 항문질환의 수술 후 합병증으로도 발생할 수 있어서 치루 수술의 27%, 치열 수술 후 12%, 치핵 절제술 후 6% 등에 발생할 수 있다고 하며, 최근 저위직장암에서 괄약근 보존술식이 증가하면서 수술 후에 78%까지 발생되었다고 보고되었다. 일부 연구는 요양기관에 입원하는 노인환자의 30%가 일주일에 최소한 1회 이상의 변실금을 경험하고 있다고 하였다.

 세밀한 신체 검사는 변실금 환자를 평가하는 데 필수적인 요소로 항문 외부 시진, 직장 수지 검사 및 기본 기구를 이용한 검사가 포함된다. 항문 시진 시에는 주위 피부에 대변, 피부 자극 및 상처의 유무를 알 수 있고 수술 흉터, 회음체의 두께, 둔부를 벌릴 때 항문의 벌어짐과 치루 누공 또는 직장 탈출증과 같은 질환 여부를 확인할 수 있다. 직장수지 검사는 직장 종괴, 협착 및 분변 매복의 존재를 확인하는 것에 있어서 필수적이고 항문 휴식기압 및 압축기압 및 괄약근 손상 여부등 괄약근 상태에 대한 대략적인 정보를 얻을 수 있다. 항문경 및 직장경 검사는 치핵, 염증성 장질환 또는 종양과 같은 변실금을 일으킬 수 있는 질환의 감별에 유용하다. 미국 및 일본 대장항문학회의 진료권고안에서는 환자의 병력 청취와 더불어 자세한 신체검사를 영상, 기능 및 내시경검사 이전에 필수적으로 시행해야 할 것으로 권고하고 있다. 미국 대장항문학회 진료권고안에 따르면 음부 신경 말단 운동 잠복기 검사는 검사의 신뢰성에 대한 논란으로 변실금의 진단을 위한 정규 검사로 권고되지 않고 있으며 대장내시경은 일반적으로 대장내시경의 적응증이 되는 설사, 출혈, 장폐쇄 등의 증상을 동반하지 않는 변실금에는 권고되지 않고 있다.

 경항문 초음파, 골반 CT 및 MRI 등과 같은 영상검사와 대장내시경, 음부 신경 말단 운동 잠복기 검사는 경우에 따라 변실금의 원인을 규명하는데 중요할 수 있으나 무분별한 시행보다는 철저하고 세밀한 병력 청취와 신체 검사 후 그 적응증을 염두에 두고 시행하는 것이 바람직하다.

(2) 참고문헌

1. Joh HK, Seong MK, Oh SW. Fecal incontinence in elderly Koreans. J Am Geriatr Soc 2010;58:116-21.

2. Paquette, I. M., Varma, M. G., Kaiser, A. M., et al. 2015 The American Society of Colon and Rectal Surgeons’ clinical practice guideline for the treatment of fecal incontinence. Diseases of the Colon & Rectum, 58(7), 623-636.

3. Maeda, K., Mimura, T., Yoshioka, K., et al. 2021 Japanese Practice Guidelines for Fecal Incontinence Part 2-Examination and conservative treatment for fecal incontinence-English version. Journal of the Anus, Rectum and Colon, 5(1), 67-83.